人人享有健康保障:《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》操作指南

**章 医改30年简要回顾
《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》或“新医改方案”）的出台，表明我国医药卫生体制改革在前30年的基础上进入一个新阶段。回顾伴随着改革开放的这一专业领域内的变革，有许多经验教训值得总结、反思和汲取。在此基础上充分认识医疗卫生领域现有基础，系统谋划、当断则断，我们完全有可能在未来3年内，以现有的医疗技术、现有的人力资源、现有的投入水平，走出试探性改革的犹豫期，投入到逐步完善“全民健康保障体系”的新的、伟大历史进程中。
　　一、医改30年的基本历程
以1979年提出“要运用经济手段管理卫生事业”为标志，30年医改大幕拉开。但由于医改政策本身的模糊性以及执行过程中的滞后性，其分期不甚明显，大致有4个阶段：
　　（一）前期造势阶段（1979～1985年）
　　这一时期的医改政策并不明确，主要内容套用当时经济体制改革的套路，主要是：将经济效益指标引入对医疗机构和医务人员的考核，对医疗机构内部进行企业化调整。
1979年是医改“初露端倪”年。是年元旦，卫生部主要领导在接受新华社记者采访时提出，要“运用经济手段管理卫生事业”。不久，卫生部等三部委联合发出《关于加强医院经济管理试点工作的意见》；随后，卫生部开展对医院的“五定一奖”（即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励）工作，开始尝试对医院实行“定额补助、经济核算、考核奖惩”。卫生部把黑龙江、吉林、山东、河北、浙江等地的5所医院树立为“典型”，要求在全国推广其经验和做法。
1980年，国务院批转卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，打破了国营公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面。
这一时期的医改，主要针对当时的医院办社会，基本上是管理上的修修补补，没有体制上的真正变革。当时的医院与其他国有单位一样，也在办中学、办食堂、办洗衣房，主业不清、考核机制不明。改革的主要成果是，确立了医疗机构的经济主体地位，纯化了医院内部的治理结构，但也为医疗机构追逐经济利益埋下了伏笔。
（二）多方集资阶段（1985～1992年）
这是医改的起步阶段。主要任务是扩大医院自主权，政策标志是“给政策不给钱”，核心目标是“多方集资”，鼓励医疗机构及卫生工作者千方百计挣钱；同时，政府直接投入逐步减少，市场化逐步引入医疗机构。
　　1985年常被称作中国医改元年、启动年。该年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》（国发[1985]62号），明确提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”，由此拉开了医疗机构转型的序幕。这一时期在全国卫生系统推出两个典型，一是转换经营机制的“协和经验”，二是后勤服务社会化的“昆明经验”。
1989年国务院批转了卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》（国发[1989]10号文），提出五点意见：**，积极推行各种形式的承包责任制；第二，开展有偿业余服务；第三，进一步调整医疗卫生服务收费标准；第四，卫生预防保健单位开展有偿服务；第五，卫生事业单位实行“以副补主”、“以工助医”。其中特别强调“给予卫生产业企业三年免税政策，积极发展卫生产业”。这个文件进一步提出通过市场化来调动企业和相关人员积极性，从而拓宽卫生事业发展的道路。作为改革的具体措施，卫生部颁布施行医院分级管理的通知和办法。医院按照任务和功能，划分为三级十等。“三级甲等”成为医院的金字招牌。
这场从一大二公、不计成本的传统计划体制，向强调效益、鼓励创收的市场体制的改革，从医院收益角度看，改革初期成效明显。但也产生了一些问题：由于实行“放权让利”的财政包干制，政府财政收支占GDP比重急剧下降，公共卫生支出占GDP的比重也一路下滑，政府对公共卫生的投入严重不足；基层，特别是农村医疗卫生防疫网加速破败，严重影响到广大农民的健康保障；由于过分强调自主经营、自负盈亏，医疗机构开始以利润*大化为目标，医疗卫生部门世风日下，医生走穴、手术红包、药品回扣等一系列医疗乱象随即出现。
这一时期的医改多模仿其他领域，虽然涉及体制问题，但对卫生事业发展自身特性了解、认识不足。医改的成果，主要是确立了医疗机构可以自谋生路、不用国家供养的观念，为下一步市场化改革铺平了道路，同时也为政府从医疗领域抽身、撤资奠定了舆论基础。
这一时期医改的主要问题，是医疗卫生事业逐渐弱化了公益性。医疗机构出现了参照系偏差，医院将投入产出考核的参照标准定位为营利性的企业；对医务人员的考核标准，也与经济收入挂钩。事实证明，医事活动事关人的生命、健康，而且不仅是生理健康，还包括心理社会健康。医事活动不能从纯经济角度来刺激，不能完全用经济指标来评价。由于没有选准参照系，我国的医疗服务与人文关怀渐行渐远。
（三）市场化改革阶段（1992～2003年）
1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，确立“建设靠国家，吃饭靠自己”的体制，医疗体制继续向市场化进军。改革的侧重点包括：对城镇职工医疗保险制度、卫生管理体制进行改革，积极发展社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等。但总体看，改革仍在探索中，缺乏整体性、系统性，深层次问题未触及。
1996年12月9日，中共中央、国务院召开了新中国**次全国卫生工作会议，为下一步卫生改革工作打下了坚实基础。
1997年1月，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，明确提出了卫生工作的奋斗目标和指导思想。提出了推进卫生改革的总要求，在医疗领域主要有改革城镇职工医疗保险制度、改革卫生管理体制、积极发展社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等。这些指导思想成为这一轮改革的基调和依据。
1998年开始推行“三项改革”，即医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革，2000年国务院专门召开会议就“三改并举”进行部署。
2000年2月，国务院办公厅转发国务院体改办、卫生部等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，其中确定了医药分业等几项制度，以贯彻中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》。之后，陆续出台了包括《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》、《关于卫生事业补助政策的意见》、《医院药品收支两条线管理暂行办法》等13个配套政策。有关部门在地方进行“医药分开”的试点，按照“医药分家”模式将药房从医院中剥离，但未获得重大进展。
本阶段城市社区卫生服务工作受到重视。2000年12月卫生部印发《城市社区卫生服务机构设置原则》、《城市社区卫生服务中心设置指导标准》。2001年11月卫生部印发《城市社区卫生服务基本工作内容（试行）》，同年12月印发《关于2005年城市社区卫生服务发展目标的意见》。之后又出台了一系列配套政策。2006年初，国务院发布了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》。连续密集出台的这些文件为社区卫生组织发展提供了政策支持。
市场化的改革思路，在地方得到了积极响应。由于卫生费用主要来自地方财政，卸包袱的冲动是医改市场化方向的重要动力之一。
《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中“鼓励各类医疗机构合作、合并”，“共建医疗服务集团、营利性医疗机构”，“医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等内容，被有的地方解读成“为完全‘市场化’的医改开了绿灯”，让1999年即酝酿医改的江苏宿迁“激动不已”，并由此找到了医改名正言顺的理由。2000年“宿迁医改”付诸实施，吹响了完全“市场化”的医院产权制度改革号角——卖医院。5年下来，除2家公立医院，宿迁其他133家公立医院均被拍卖，宿迁政府自我评价“医疗事业基本实现政府资本完全退出”。
改革的进程中甚至出现了反复。1992年国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》后，卫生部有关领导在会议上要求：医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩。这或许已回不到医院办社会的老路上去，但医院、医生赤裸裸、不分主业地追求经济利益的做法，很难让人以生命、健康相托，对医疗卫生领域的不满升级。
市场化引发的愈演愈烈的医疗卫生领域黑幕及对全系统的负面社会评价，促使卫生系统内部的争论日趋激烈，围绕“医院是不是掉到钱眼里”、是政府主导还是市场改革，两种思路针锋相对。在1993年5月的全国医政工作会议上，争论集中爆发。卫生部一位领导在报告中明确表示反对医疗服务市场化，有人认为表态“思想保守，反对改革”，两派观点在会议上即吵得不可开交。
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