内外科护理:Ⅰ

　　《内外科护理（1）》：　　（2）医院获得性肺炎（HAP）也称医院内肺炎，是指病人在入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎，其中以呼吸机相关肺炎*多见。多继发于各种原发疾病的危重病人，耐药菌株多，且革兰阴性杆菌所占比例高，其治疗困难、病死率高。3.按解剖部位分类　　（1）大叶性（肺泡性）肺炎 病原体先于肺泡引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩展，累及肺段的一部分或整个肺段、肺叶，主要表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。　　（2）小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道感染以及长期卧床的重危病人。致病菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体等。　　（3）间质性肺炎 以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及支气管周围组织和肺泡壁。由于病变在肺间质，故而呼吸道症状较轻，异常体征较少。可由细菌、病毒或支原体等引起。　　【发病机制】肺炎是否发生取决于两个因素：病原体和宿主因素。如果病原体数量多、毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，则可发生肺炎。　　1.病原微生物的入侵病原微生物可通过以下途径侵入呼吸道：①空气吸人；②血流播散；③邻近部位的感染直接蔓延到肺；④上呼吸道定植菌的误吸等。　　2.机体防御功能降低机体的防御功能包括上呼吸道局部屏障和清除功能、肺泡巨噬细胞的吞噬功能、机体的正常免疫功能等。当受凉、吸烟、酗酒、年老体弱、患其他慢性疾病（如糖尿病、肺结核等）、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂等机体抵抗力低下时则易患肺炎。　　病原体直接抵达下呼吸道，滋生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润等。　　【诊断要点】　　1.症状和体征 一般起病急，典型表现为突然出现畏寒、发热，或先有短暂上呼吸道感染史，咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛。胸部病变区听诊有肺泡呼吸音减弱，或出现管样呼吸音，可闻及湿哕音。　　2.胸部X射线检查 胸部X射线检查以肺泡浸润为主，呈肺叶、段状分布的炎性浸润影，或呈片状或条索状影，密度不均匀，沿支气管分布。　　3.实验室检查 细菌性肺炎可见白细胞计数和中性粒细胞增高，并可有核左移。病原学检查有助于初步诊断。若肺炎诊断成立，尚需进行病情严重程度的评估，这对于决定在门诊还是人院甚至ICU治疗至关重要。肺炎的严重性取决于3个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的扩散和全身炎症反应程度。其他如年龄大小、有无基础疾病等也会影响肺炎的严重程度和死亡危险。我国制定的重症肺炎的诊断标准为：①意识障碍；②呼吸频率>30次/min；③Pa02<60mmHg.Pa02/Fi02<300，需行机械通气治疗；④血压<90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h，或<80ml/4h或急性肾衰竭需要透析治疗。　　……