传染病学

　　《传染病学（第4版）》：　　（一）发病机制　　病原菌从不同途径进入血液循环后是否引起脓毒症取决于人体的免疫功能及细菌的种类、数量和毒力。　　1.人体的免疫功能　　（1）局部屏障作用：当皮肤和黏膜损伤如疖、痈、蜂窝织炎，特别是挤压皮肤疖肿时，局部屏障作用被破坏，病原菌便容易进入体内导致脓毒症；严重烧伤造成的皮肤大面积创面，加之血浆渗出均有利于细菌繁殖与入侵，增加了发生脓毒症的危险性；肠黏膜可产生分泌型IgA，抵御肠道内的致病菌及毒素入侵肠黏膜，肠道感染可破坏肠道局部的免疫屏障作用；胆道和泌尿道的黏膜炎症和梗阻也利于细菌侵入血液循环。　　（2）全身免疫反应：包括细胞免疫和体液免疫功能。免疫功能低下的慢性疾病患者，如肝硬化、糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病、血液病、恶性肿瘤、器官移植和长期使用免疫抑制剂及接受放疗、化疗和各种插管的患者，均因局部和全身免疫功能的降低而易发生细菌感染，进一步发展为脓毒症。　　2.细菌的数量和毒力金黄色葡萄球菌可产生多种外毒素，如血浆凝固酶、a-溶血素、杀白细胞素、肠毒素等，导致严重的毒血症症状。革兰氏阴性菌产生的内毒素，导致微循环障碍、感染性休克、弥散性血管内凝血和多脏器衰竭。　　（二）病理学表现　　病原菌毒素可致组织细胞混浊肿胀、变性、坏死和炎症细胞浸润。毛细血管损伤造成皮肤和黏膜瘀点、瘀斑和皮疹。细菌随血流播散至全身引起迁徙性脓肿，多见于肺、肝、肾、脾、骨及皮下组织。网状内皮系统增生，肝、脾大。三、临床表现（一）脓毒症的共同表现1.毒血症症状常有寒战、高热，体温可达39～40℃，热型多为弛张热和间歇热，少数为稽留热或不规则热，伴有全身不适、头痛、肌肉关节痛、软弱无力，呼吸、脉搏加快。可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。严重脓毒症患者可出现感染性休克、中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、肾衰竭、弥散性血管内凝血和多脏器衰竭。　　2.皮疹部分患者可出现各种皮疹，以瘀点*常见，多分布在躯干、四肢、口腔黏膜和眼结膜等处；也可为荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹等。脑膜炎球菌脓毒症可见瘀点、瘀斑，铜绿假单胞菌脓毒症可出现坏死性皮疹。　　3.关节症状多见于革兰氏阳性球菌和产碱杆菌败血症，表现为膝关节等大关节红肿、疼痛、活动受限，少数伴有关节腔积液或积脓。　　4.肝、脾大常为轻度增大，质软，伴有压痛。　　5.原发病灶常见感染病灶为毛囊炎、痈、蜂窝织炎、肺炎、胆囊炎和胆管炎、肾盂肾炎、肠道感染及开放性创伤感染等。　　6.迁徙病灶多见于病程较长的革兰氏阳性球菌和厌氧菌脓毒症。从病程第2周起，不断出现转移性脓肿，常见有皮下脓肿、肺脓肿、关节炎、骨髓炎和心包炎等。　　（二）常见脓毒症的临床特点　　1.革兰氏阳性菌脓毒症以金黄色葡萄球菌脓毒症为代表。常伴有疖、痈和伤口感染，起病急、寒战、高热，可见猩红热样皮疹、荨麻疹、脓疱疹和瘀点。部分患者出现关节炎和迁徙性病灶如皮下和肌肉脓肿、肺脓肿、肝脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎等。　　2.革兰氏阴性菌脓毒症常由泌尿道感染、肠道感染、胆道感染和腹膜炎等引起。临床表现为寒战、高热、易发生感染性休克并可发生黄疸。铜绿假单胞菌脓毒症可出现坏死性皮疹，肺炎克雷伯菌脓毒症可出现迁徙性脓肿。严重者可发生弥散性血管内凝血和多脏器衰竭。　　3.厌氧菌脓毒症多由胃肠道和女性生殖道入侵体内，其次为褥疮溃疡和坏疽。临床表现为寒战、高热、黄疸、溶血、脓毒性血栓性静脉炎和迁徙性病灶。病灶分泌物有恶臭，并产生假膜和气体。　　4.真菌脓毒症多见于年老、体弱并伴有严重基础疾病的患者。长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂及留置导管等是发病的重要诱因。临床表现与革兰氏阴性菌脓毒症相似，病情重，可有寒战、发热、出汗、肝脾大等，偶可仅有低热，甚至不发热，毒血症被合并细菌感染所掩盖而不能发现和诊断。　　……