精编眼科疾病诊疗学

　　《精编眼科疾病诊疗学》：； 　　【鉴别诊断】 　　创伤所致视力障碍有创伤史为依据，一般无需鉴别，以下重点介绍视力障碍无红眼症状的眼病。 　　（一）屈光不正与调节障碍 　　这种视力障碍多半是逐渐的，很难说清有病日期，眼部无异常发现。 　　1.近视远视力减退，近视力正常。中度以上轴性近视可出现玻璃体液化、浑浊，主观感眼前黑影飘动。眼底呈豹纹状，视神经盘颞侧有弧形斑。若后极部巩膜向后扩张，导致Bruch膜变性，产生漆样裂纹，引起黄斑部视网膜下新生血管，而致黄斑出血。亦可致脉络膜萎缩，或形成后巩膜葡萄肿。此时近视力也受影响，称病理性近视。通过观察眼底征象及所用观测镜识别。通过检影、试镜明确诊断。 　　2.远视轻度远视可以被调节代偿，故青少年轻度远视者，远、近视力可保持正常。只有度数较高的远视眼才会显出视力减退，且近视力比远视力减退早而明显。患者常因调节疲劳而有眼胀、头痛等症状。眼底检查及检影验光可明确诊断。 　　3.散光远、近视力均不清晰，似有重影，伴眼胀痛、头痛，甚至恶心、呕吐等眼疲劳症状。眼底检查有时可见视盘呈垂直椭圆形，边缘模糊，用检眼镜不能很清晰地看清眼底。可通过检影验光明确诊断。 　　4.老视40岁以上远视力正常，近视力减退，年龄愈大、近视力减退愈明显。特别是近距离工作时视物不清，为了看清楚，不自觉地把物体挪远，并将头后仰，甚或出现调节疲劳，如眼胀、头痛和眼眶部疼痛等。可戴正透镜予以矫正。 　　（二）屈光间质病变 　　1.角膜瘢痕或变性角膜是无血管结构的透明组织。透明是角膜组织的*大特征，是担负其生理功能的基本要素。一旦因创伤或有害因素影响，使其透明度丧失发生浑浊，就会引起视力障碍。角膜浑浊一般通过检查即可被发现。轻者似蒙着纱幕样略呈灰雾状，重者呈磁白色。然而极轻微的浑浊尚需经特殊检查才能发现。角膜浑浊可以是全部，也可为局限性。只要发现浑浊，应进一步了解其性质。 　　2.白内障 　　白内障是常见眼病和主要致盲原因之一。可按病因、发生年龄、晶状体浑浊的部位和形态进行分类。但无论哪种类型的白内障都可借助视力及晶状体浑浊情况予以确诊。若晶状体浑浊较轻，则需通过裂隙灯显微镜检查才能确诊。若浑浊明显，则借助手电即可观察到瞳孔区呈灰白色浑浊。 　　（1）老年性白内障：是*常见的白内障，多在50岁以后，发病率随年龄增长而增加。多为双侧性，两眼可先后发病。可出现进行性视力减退，或出现单眼复视或多视，也有出现第二视力者。根据晶状体浑浊部位及形态分为皮质性白内障、核性白内障和后囊下白内障三类。皮质性者，初起浑浊出现在晶状体周边部，呈尖端向中心的楔形，故瞳孔常态下常不易被发现。继之晶状体核硬化，屈光力增强，产生晶状体性近视，使近视力改善，即为第二视力。晶状体浑浊逐渐发展至完全浑浊，视力可仅为指数、手动或光感。核性白内障是晶状体浑浊始于晶状体核，强光下因瞳孔缩小而使视力减退，进展缓慢。常有病情发展至相当程度，仍保持较好的近视力，直至晶状体核变为深棕色、皮质也发生浑浊时，近视力才显著降低。后囊下白内障是初起在晶状体后极部囊下皮质浅层出现金黄色或白色颗粒，间或有小空泡的盘状浑浊，因浑浊位于视轴区，早期即影响视力。常与核性及皮质性白内障同时存在。 　　（2）先天性白内障：有些除晶状体浑浊外，还有全身及眼部异常。晶状体浑浊多为双眼、静止性。呈前后极、花冠状、绕核性或完全性浑浊形态。 　　（3）并发性白内障：是指由眼内病变引起的白内障。常见眼病有青光眼、葡萄膜炎、视网膜脱离、视网膜色素变性、视网膜血管病等。晶状体浑浊常位于后囊，呈褐色菊花型。 　　（4）全身疾病性所致白内障：*常见的是糖尿病性白内障。年龄大者，体征多与老年性白内障相似，只是发病年龄较早，发展较快。典型的青少年糖尿病性白内障，多双眼发病，进展迅速。早期晶状体前后囊下出现点状或雪片状浑浊，可在数周或数月内晶状体完全浑浊。 　　（5）低钙性白内障：或称手足搐搦性白内障。可有甲状旁腺功能低下、婴幼儿软骨病、孕妇或哺乳期缺钙。晶状体浑浊位于前后皮质，呈多数白点或红、绿、蓝色微粒结晶，浑浊区与晶状体囊之间有透明分界，重者可迅速完全浑浊。 　　3.晶状体脱位晶状体脱位分全脱位和不全脱位。全脱位时，瞳孔区晶状体缺如，表现前房加深、虹膜震颤、眼底呈高度远视性改变，凸透镜片能改善视力。不全脱位可有单眼复视，检眼镜检查呈双乳头像。轻者散瞳后用裂隙灯显微镜观察才能发现；明显者在瞳孑L可见晶状体边缘，并有新月弧形的明暗对比，可伴虹膜震颤或玻璃体疝。 　　……