伤寒论症机辨治

　　《伤寒论症机辨治》：　　【症状】发热，或潮热，或日晡所发潮热，或蒸蒸发热，或时有微热，或身微热。伴汗出，不恶寒。大便微硬，或不大便，或大便硬而少，或大便乍难乍易，或大便难。独语如见鬼状，甚则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视、目中不了了、睛不和，脉实等。　　【病机】阳明腑气不通，燥实结聚于内，邪热外蒸。由于阳明大肠主传导，燥实结聚肠中，阳明腑气不通，胃气不能下降，邪热外发，则见发热；阳明经气旺于申酉之时，邪正交争剧烈，故可见热势如潮；邪热下无出路，外蒸肌腠，则可见蒸蒸发热；阳明燥结于里，邪热与有形燥屎结聚，邪热深伏于里，故可见时有微热，或身微热。阳明邪热迫津外出，故见汗出；阳明邪热结聚，故不恶寒；阳明腑气不通，燥实结聚，肠液受损，或热结旁流，故可见大便微硬，或不大便，或大便硬而少，或大便乍难乍易，或大便难；阳明腑气不通，邪热结聚肠间，邪热下无出路而热蒸于上，扰动心神，则可见独语如见鬼状，甚则不识人，循衣摸床，惕而不安；阳明腑气不通，肺气失于宣降，则可见微喘；邪热久羁阳明，伤及下焦肝肾真阴，则可见直视、目中不了了、睛不和等症。　　【治法】下其燥结，攻其邪热。　　【方药】调胃承气汤、大承气汤、小承气汤。三方中均以大黄为主药，本品苦寒性猛，具有斩关夺门之功，可夺土郁而通壅滞，定祸乱而致太平，可攻下阳明大肠燥结，导热外出；芒硝性寒而润，具有软坚润燥之力；枳实、厚朴理气机，消胀除满；炙甘草顾护中焦。所不同者，调胃承气汤以大黄、芒硝与甘草相配，重在软坚润燥，泻热和胃，以燥热为重者用之；小承气汤以大黄与枳实、厚朴相配，重在理气泻实，以腹胀痞满为主者用之；大承气汤症候较重，一般痞满燥实均较重者用之。　　【原文综述】本症见于原文第70、209、212、240、242、248、252、253条。上述诸条均见发热，均为燥结里实，热壅大肠，阳明肠腑不通，里热外蒸所致，但每一条热型又有所不同，治法用方亦有小的差别，但总用承气汤下其燥结，攻其邪热为治。第70条重在辨汗后疾病的虚实转化，即汗后恶寒者，属阳气内虚；汗后不恶寒而症见发热属阳明里实者，可与调胃承气汤以泻阳明大肠而清泄邪热，此即以泻代清之法。第209条重在讨论大承气汤的使用要点和不大便的诊断与治疗，以及承气汤的使用禁忌，并讨论了阳明里实证的临床热型，即以潮热为主。原文指出，潮热、大便微硬者，予大承气汤；大便不硬者，一般不予大承气汤。　　对于不大便一症，仲景指出，可以用小承气汤进行试探性诊断与治疗。具体方法是对于不大便的患者，少予小承气汤，汤入腹中后，要注意观察患者的反应。若药后病家矢气频频，此有燥屎内结之确证也，故仲景曰“乃可攻之”；如药后病家不转矢气，且大便为初头硬而后溏泄者，多为胃热脾虚，故仲景日“不可攻之”；若攻之，则损伤脾胃，故可出现“胀满不能食”之候。若又出现发热，且大便复硬而少者，此为燥实结聚于肠，当以小承气汤和之以除其热。本条亦指出小承气汤为和下之剂，所谓和下者，即汤人腹中以泻大便，使便泻而无不适者，即为和下。第212条为阳明腑实重症的表现，临床亦应积极救治。本条所述主症为“不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状”，并有外感伤寒，误用吐下之法的病史。若病重者，症见“不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视”等，仲景对发热谵语者，主用大承气汤攻下邪热，荡涤燥结。仲景指出，阳明腑实重症的预后判断，即脉弦长者，病有一线生机，因为弦长者气液未竭；而脉短涩者，预后不佳，因为脉短涩者，表明患者气少阴竭，故预后更差，并指出大承气汤服用的注意事项，即“一服利，则止后服”。第240条之日晡所发热，且如疟状之具有发作性，若脉沉实有力，则属阳明燥结　　……