中医经典注评丛书(伤寒论)注评(典藏版)

　　《注评（典藏版）/中医经典注评丛书》：　　从“若太阳病证不罢者”至“当解之薰之”为第二段，说明二阳并病之治法，仍拟先汗后下之法。先发汗以解太阳之表，则阳气散越，诸症自减，若表解后里热仍在者，再议清下。对于“设面色缘缘正赤……当解之薰之”一段，诸家认识未尽一致。有以面部为阳明经所布，故面色缘缘正赤是阳明热壅所致者，如上述成、汪二氏，皆有此意；但亦有据“阳气怫郁在表”和“解之薰之”之法，认为是太阳之证者。孰者为是？面色缘缘正赤一症，即所谓面色潮红也，太阳、阳明皆可见到。但因阳明之热者，必是里热薰蒸于面所致；在太阳之经者，即如成无己《伤寒明理论》所言“即风寒客于皮肤，阳气怫郁所致也”。如23条桂麻各半汤证之“面色反有热色者”之类也。文中云“阳气怫郁在表”，若无风寒之外闭，岂有阳气之怫郁！且治法明言“当解之薰之”，均取汗解表之法，何以治里热之阳明证，非太阳经而何？或有人以“解之”为清解之法，则与经旨相背。观《伤寒论》原文云“解”者，多指解表而言，如“欲解外者”、“外证未解”、“表未解”、“当以汗解”、“非已解也”等，又岂能断为清解之法。当然单凭“面色缘缘正赤”一症是难以辨其太阳阳明的，还需结合全身其他证候，才能辨明。《医宗金鉴》有谓“赤色深重，潮热便硬，里实也；赤色浅淡，恶寒无汗，表实也”亦可参考。　　从“若发汗不彻”至“以脉涩故知也”，为第三段，是重申本病因发汗不彻所致之病机脉证。但对本段条文的解释，尤其是对“若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越”一句有分歧。而此一句中，症结又在“不足言”三字上。一种见解认为“不足言，阳气怫郁不得越”为一句。不足言者，是不能说也，即汗出不彻不可以认为是阳气怫郁不得越，只有当汗不汗才是阳气怫郁不得越，如成氏、喻氏等。一种见解认为“不足言，阳气怫郁不得越”，中间断开分两句，不足言即不足以说、微不足道之意，是指“汗出不彻”而言，则“汗出不彻”就是引起“阳气怫郁不得越”的原因。尤、汪二氏及今之《伤寒论译释》均属此见。笔者认为从上下文义来理解，后一见解较妥。因本段是解释汗出不彻之病机及病证。前已指出，阳气怫郁不得越是二阳并病的一种病机变化，发汗不彻或当汗不汗均可引起之。更何况“发汗不彻”和“当汗不汗”二者是相互联系的，很难强分。故本段可以理解为“发汗不彻”是因当汗而未汗或汗不得法而致，并引起了阳气怫郁不得越，从而出现一系列症状：“其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐”，并指出脉象为“涩”。　　这些证候归纳起来有二：一是“躁烦”、“不知痛处”。躁烦，即烦躁之意，不必按阴证之躁烦强解。“不知痛处”既说明阳气怫郁不得通畅之机体不适，似痛非痛，莫名其状的一种症状，故“按之不可得”；又说明是躁烦的一种表现。这种病机病证与39条“身不疼，但重，乍有轻时”很相似，再加上“躁烦”一症。大青龙汤证亦有“烦躁”，二者可谓相像，但实则不同。大青龙汤证为太阳病，里仅郁热而已；此则二阳并病，内外皆有，故“乍在腹中，乍在四肢”，非独郁热，里真有热也。彼则病专太阳，且无汗出，故宜峻汗；此则病兼阳明，又已汗出，故宜小汗。二是“短气但坐”，短气一症有表里虚实之别。其表证实证，或由汗出不彻，阳气怫郁，肺气壅塞，不能宣达而致，或是热郁于内，失其清肃，则肺气上逆；而虚证则可由过汗或热邪伤气，致肺气不足，不能续息而致。　　……