儿童行为障碍案例集(第6版)

　　症状 迈克尔??拉博波特是一位9岁的欧裔美国小男孩，被他的父母带到一家心理门诊求助。在他的首次心理评估期间，迈克尔正在读小学四年级。针对儿子“麻烦”和“失控”的行为，他的父母拉博波特夫妇向治疗师求助。在视频访谈期间，拉博波特太太告诉治疗师迈克尔不服她、也不服老师的管教，学习成绩也不好，甚至有时会攻击他5岁的妹妹。拉博波特太太还透露，自从她丈夫几周前失业后，他们的家庭正在经历一系列纷争和经济危机。他们原定于那周就参与治疗师的评估治疗，但这一家子一连三次不是推迟就是爽约。 一位从事儿童行为障碍领域的临床心理治疗师分别对迈克尔和他的父母进行单独一对一访谈。他首先和迈克尔谈话，发现他懂礼貌、懂社交，对大部分问题都有回应。迈克尔还详细谈了谈自己的宠物、足球队和邻居朋友。但当被问及他为什么会来诊所，迈克尔却只是耸耸肩，无奈地说父母不太喜欢自己。他说父母经常对自己大喊大叫，父亲还会“在我表现不好时打我”。当治疗师问他的爸爸如何打、多久打一次时，他却只是再次耸耸肩，没作任何回答。 随后，治疗师询问迈克尔他的哪些行为是父母讨厌的，迈克尔回答说，父母时常争吵，每每此时，他就会跑开并躲进自己的房间，而母亲并不喜欢他在房子里乱跑。另外，他经常因功课不及格和学习成绩差而陷入麻烦，大部分功课对于他来说都很吃力。他还指出，和自己的小妹妹“相处不融洽”。 迈克尔抱怨他的老师“动不动就冲我大吼大叫”，老师经常因为迈克尔没有老实坐在位子上、没有专心听讲或是完成作业而责罚他。他认为这些作业实在太难了，特别是阅读作业，他无法集中精力去完成。于是，他经常不得不整天坐在老师旁边，还要利用休息时间补作业。 治疗师还注意到，当谈话内容转向品行不端这个问题时，迈克尔的情绪变得更加沮丧，与她的互动也减少了很多。迈克尔一度哭泣着说他时常感到“孤单和悲伤”，他感到在学校里和朋友在一起的时间被剥夺了，可又不好意思带朋友回家玩。对于父母时常吵架，他感到悲伤，并且担心未来会发生什么事情。迈克尔否认有自残的想法，但却又思考过如果他死了他的父母会怎么想。 （zui）后，治疗师以一个提问结束了她与迈克尔的初次访谈： 他想看到自己的生活有哪些改变？迈克尔回答说，因为家里经常爆发战争，所以他希望爸爸离开这个家。同时他还希望自己能在学校里表现得更加出色，而不再遇到这么多麻烦。当治疗师问迈克尔是否想从中体验到什么不同时，他只是耸了耸肩。 随后，治疗师继续对拉博波特夫妇二人进行了访谈。这两人明显对彼此都怒气冲冲。拉博波特太太对前几次推迟治疗表示了歉意，并且直接责备她丈夫。拉博波特丈夫对她翻了一个白眼，随后说道：“让我们开始访谈吧！”同样，治疗师首先询问这对夫妇为何到此。拉博波特先生只是淡漠地耸了耸肩，但拉博波特太太很快就罗列出有关迈克尔的一系列问题。 拉博波特太太首先讲述迈克尔的“难以控制”，尤其是他极度好争执、狂暴和叛逆。拉博波特太太又抱怨迈克尔不听话，当她要求他做事时，迈克尔还经常冲着她骂脏话。另外，迈克尔发脾气的时候会满屋子乱跑、吼叫、哭喊、摔东西等。这种情况通常出现在父母对他下命令或是夫妇俩“讨论事情”时，结局一般是他躲进房间或是被父亲揍一顿。显然，这些方法基本上管制不了他的行为。另外，迈克尔开始对他5岁的小妹妹变得充满攻击性，总是欺负她。有好几次，他们就当场抓住迈克尔正在打他的妹妹。到（zui）后，父母再也不允许他和他的妹妹单独相处了。 拉博波特太太同时还指出，迈克尔在学校的表现也很差。他几乎门门功课都不及格，在阅读和拼写上更是麻烦重重。这多少令人有一点吃惊，因为迈克尔在三年级期中（即去年）之前一直都是一个表现很不错的好学生。另外，迈克尔在教室里很难管得住自己。他经常随随便便就发火，抱怨功课太难。他经常拒绝做作业，所以老师不得不让他坐在自己的近旁，以便更好地监管他的行为。实际上，迈克尔的学业问题和品行不端问题已经发展到很糟糕的程度，以至于他的老师格列柯女士提出让他接受特殊教育的建议。当然了，拉博波特夫妇都强烈反对。 （zui）后，拉博波特太太还对迈克尔给出了一个评价，那就是他经常闷闷不乐，而且有时在行为上表现得很“古怪”。比如，当迈克尔沮丧时，他经常大哭大闹，并一个人躲进自己的房间。另外，他太过关注有关艾滋病（获得性免疫功能丧失综合征）感染方面的问题。迈克尔班上曾经有一个同学得过肝炎，病好后又重返课堂，很显然这引发了迈克尔对于艾滋病和其他疾病的恐惧。结果，他一天内至少要洗10次手，以预防任何可能发生的感染。 治疗师又继续询问了迈克尔父母有关他们家庭其他方面的问题。拉博波特太太再一次抢过了话头，说她的丈夫（zui）近失业、家庭正在经历一场经济危机，她也承认自己和丈夫“有时候”是会发生争吵，但是并不认为这与迈克尔的行为有关系。事实上，她坚持认为现在的访谈治疗和随后的治疗重点都应该落在问题一大堆的儿子身上。尽管治疗师提出了几个比较委婉的刺探性问题，但她和她的丈夫并没有就自身的婚姻状况或其家家庭教育风格提供更多的细节。 在征得这对夫妇的同意之后，治疗师也与迈克尔的老师格列柯女士进行了一番交谈。格列柯老师说一直到今年的一月份，迈克尔还表现得比较出色，但是在此之后，他的成绩和行为举止都开始出现了问题。格列柯女士说迈克尔很聪明，如果有充足的动力他就可以轻松完成功课，但他的许多任务都完成得极其勉强，特别是阅读和写作方面。格列柯女士还说她从未建议迈克尔进行拉博波特夫妇所谓的“特殊教育”，不过她确实感觉到迈克尔的父母需要采取更加积极的方式去解决他们儿子的学业问题。她猜测迈克尔的父母有可能连自身的问题都没处理好，这恐怕就是导致迈克尔出现异常行为的主要原因。 格列柯女士又指出，迈克尔的品行不端也开始变得令人难以容忍。她抱怨这个学生时常叛逆、不专心、爱捣蛋。她还特别强调，迈克尔经常通过扔试卷、哭喊、在屋子里到处跺脚，以此来拒绝完成作业。结果，他每个星期都要被送往校长办公室一次。另外，他过于活跃，经常需要提醒才能坐回自己的座位。总之，格列柯女士需要对他充分关注，以至于分散了她照顾其他学生的精力。 基于获得的这些初步信息，治疗师得出结论： 迈克尔和他的家庭存在一系列亟待解决的问题。特别是迈克尔，治疗师初步判断他的行为障碍是内化行为障碍、外化行为障碍和学业障碍的多重结合。另外，迈克尔的家庭很明显正处于高水平的冲突和高强度的生活应激状态之中。治疗师还认为，这个家庭中潜在的虐待问题也必须得到进一步解决。 评估 在治疗中，对孩子和他们家庭的评估以及信息收集的总体目标，是为了回答以下三个基本问题： 1.这个行为问题是什么？ 2. 为什么这个问题会持续存在？ 3. 什么是解决这个问题的（zui）佳方案？ 这些问题看起来可能很直接，但是它们通常都很难回答，特别是像发生在拉博波特家庭里这种复杂的案例中。 第1个问题——这个行为问题是什么？——可能会引出几个额外的问题。比如，有没有需要解决的急性行为问题？举个例子说，在迈克尔的个案中，他被送来治疗是因为他的行为确实不正常？还是因为他只是惹恼了自己的父母和老师？事实上，他的某些行为很可能非常符合一个9岁孩子的正常发展状况。在相关的例子中，如果孩子的行为问题是由于家庭因素，如冲突、混乱、虐待或父母消极态度而产生的可以理解的结果呢？换句话说，如果这个“行为问题”更多要归咎于家庭而非孩子本身呢？在迈克尔的案例中，父母的争吵可能诱发了他的悲伤情绪。因此，在这样的情境中，治疗师不应该一开始就直接认定只有这个孩子是治疗中需要高度关注的对象。 如果当事人（比如孩子）认为自己没有任何问题但其他人（比如父母）却对此持不同意见，那么判断行为问题究竟是什么也会比较困难。在这里，心理治疗师应该更多关注的是： 显著干扰到这个孩子日常生活的行为是什么？在迈克尔的案例中，他的某些行为看起来确实有些问题，因此急需得到解决。如果一个孩子被判定出现了行为问题，必须要分析出他的哪些行为（zui）严重、并且首先应该得到解决。在许多求助心理治疗的青少年中，由不同障碍引发的不同症状会相互重叠。在迈克尔的案例中，他的确存在一些明显的外在症状，但是他的外在行为很可能和一些严重的内在问题有关联，比如焦虑或抑郁。 评估程序中的第二个问题——为什么这个问题会持续发生？——也是同样充满难度的。此时，心理治疗师必须判定有哪些因素在影响着儿童的行为问题。这些维持变量，正如在案例中重点指出的，包括感官强化、关注、逃离厌恶情境以及含金钱在内的实际奖赏等。如同迈克尔的案例所显示出的，不同的行为可能由于不同的变量而一直影响维持着。比如说他的发怒和对妹妹的攻击可能是设法获取他人注意的一种方式，他的洗手可能是逃离或减轻对感染疾病担忧的一种方法，他的叛逆可能正是渴望父母安抚关注的一种表现。 前面两个问题——这个行为问题是什么？以及为什么这个问题会持续发生？——指出了目标行为的形式和功能。了解孩子行为的形式和功能使得回答（zui）后一个主要问题变得更加容易，即什么是解决这个问题的（zui）佳方案？比如，假定迈克尔（zui）严重的行为是他在家里和学校的发怒（形式），消除这种行为问题可以帮助减少其他行为问题，比如他的叛逆行为。又假设迈克尔的发怒是由于他希望在家里得到关注而在学校里得到解脱（功能）。对此，迈克尔的父母也许应该不去计较他在家中的发怒，而迈克尔的老师则应该努力适应他的发怒，同时不允许他随便离开课堂。 回答这些问题可以采取不同的评估方法，对此该案例中也有相关的描述。它们包括面谈法，自我报告，认知测量，自我监管，生理和药物治疗程序，角色扮演，家长、家庭以及老师的评估，社会测量等级评估，直接观察以及标准智力、成就、人格测验。在大多数案例中，多维度的评估方法对于评估不同领域（如社会、学业、智力、情感）的功能而言可能是非常必要的。 在迈克尔的个案中，他和他的父母参与了焦虑障碍访谈进度表版本测试，这是一个涵盖了不同种类的内化、外化行为障碍的半结构化访谈（Silverman & Albano，1996；Silverman，Saavedra， & Pina，2001）。迈克尔被正式诊断患有《精神疾病诊断与统计手册（第5版）》（DSM5；American Psychiatric Association，2013）中的三类障碍。其中，一个涉及内化行为障碍、一个涉及外化行为障碍，第三个则是学业障碍。每一项障碍都在中等到严重程度。迈克尔自己也认可这些项目反映了他对和医学相关的刺激（如疾病、细菌、医院、注射）、社会和评估情境（如大量人群、被批评）以及父母争吵的恐惧。 迈克尔按要求完成了自我报告测量，包括《儿童多维焦虑量表第二版》（MASC2）和《儿童焦虑抑郁量表（修订版）》（Chorpita，Moffitt， & Gray，2005；March，2013）。这些测验是被用来评估在更多细节化的样式中的内化问题，而访谈中并没有讨论这些问题。迈克尔说他在学校里经常哭泣、没有主见、害羞和不开心。他也担心自己的学业、他人的评价、自己的未来、父母对他所说的话以及发生在他身上的糟糕的事情。他会做噩梦、很难集中注意力，以及出现各种生理不适，如胃部感到恶心。迈克尔认为即将会有糟糕的事情出现在自己身上，他感到孤单，感到可能永远都不如其他孩子那么出色。总体而言，迈克尔在生活中的不同领域似乎都感到焦虑而且抑郁。他特别在意家庭现状、医疗情况、社会评估和未来事件。