医学伦理学实践(第2版/配增值)(国家卫生健康委员会住院医师规范化培训规划教材)

　　《医学伦理学实践（第2版/配增值）（国家卫生健康委员会住院医师规范化培训规划教材）》：　　一、影响医患关系的因素　　医患关系作为社会关系的重要组成部分，其和谐程度是维护医生权益、保证患者健康的前提条件，对于和谐社会的建构具有重大意义。然而，在快速流动的市场经济社会，暴力伤医、患者看病难与看病贵等问题将医患关系推向社会前台，备受社会关注。在当前社会背景下，医患关系受到诸多因素的影响，不仅包括医生的技术与道德、患者对于医疗的认知与期望，更重要是政府的投入、国家的卫生制度与医院管理。　　（一）医疗技术与医德是影响医患关系的基础性条件　　根本上说，医患关系是医生与患者的关系。在这种二维关系中，患者看医生是基于诊疗疾病与维护健康的诉求。患方利益诉求的满足程度是评判其满意度的重要标尺，也是和谐医患关系建构的关键因素。医疗技术与医德是满足患方诉求的前提，也是影响医患关系的基础性条件。当医生技术水平高，服务态度好时，患者满意度高；反之则低。　　1．从医疗技术看，应用高端技术是医患关系的“双刃剑”先进医疗技术是诊疗疾病的重要手段，也是保证医疗服务质量的基础。先进技术的掌握是医务人员与患者的共同期望，为患者健康提供更好的保障。改革开放以来，我国医务人员在引进、学习与推广*新的医疗技术、设备、药品与材料方面取得重大进展，临床疾病诊断更加准确，治疗更加有效，给病患尤其疑难杂症患者带来巨大福音。然而，在医生掌握技术同时也给医患关系带来了负面影响。对于高新技术的过度依赖，将传统的人际关系改变为人机关系，使医患双方增加了对技术的依从性，沟通交流大大减少；提高了收费标准，并提升了患者对于疾病治疗的期望值；分工日益精细，对于医务人员的专业化程度要求更高；甚至产生过度医疗。简言之，在生物．心理．社会医学模式下，技术的进步对医务人员提出更高的要求，也刺激着患者更高的期望，甚至影响了医患双方的情感交流与对话，造成医患隔膜。　　2．从医德来看，对于现代医德践行的不足也影响医患关系 医德是医生身份与医生职业不可或缺的构成元素。一直以来，中西方医疗传统均强调医德在医疗实践中的价值。现代医疗给医生的医德提出了更高的要求，不仅需要会治疗疾病，而且需要懂得尊重患者、学会沟通，满足患者的心理需求。然而，在市场经济条件下，少数医生过于强调自身权益，而忽视了患者权益，甚至颠倒了医患之间服务与被服务的关系，缺乏全心全意为人民服务的精神，存在着恩赐观点及某些市侩作风。个别医生对患者不认真负责，敷衍塞责，缺乏同情心；对某些分科界限不清的疾病或复合性疾病的患者，相互推诿，甚至延误诊治；对急症患者或疑难患者怕担责任，一推了之：不接受患者的意见，把为患者服务视作负担，无视患者的医疗权利等。这些行为尽管是少部分，但却破坏了医生的整体形象，影响了医疗生态，影响了医患关系。案例3中，医务人员虽然对患者进行抢救，但是由于患者本身的疾病需要的是手术治疗而非仅仅药物抢救。从医学伦理学角度看，手术抢救才符合医学道德，但基于当时医患关系紧张以及法律制度不健全，导致医方只能采取自保的方式。　　（二）病德缺乏与信任不足影响医患关系　　和谐医患关系既需要高尚的医生，也需要“好的患者”。“好的患者”不仅是医生的期望，也是患者本身的要求，更是和谐医患关系与社会文明进步的内在诉求。“好的患者”是具有良好心态、尊重医生并遵守医院管理制度的患者，也是信任医生、配合医生并具有社会责任感的患者。然而现实中，患者的“缺德”成为影响医患关系的重要因素。具体表现在不遵守就医道德与不信任医务人员。　　1．不遵守就医道德 患者就医也应当遵守一定的道德要求，若无则会影响疾病的治疗与身体的康复。明朝名医王纶认为，患者首先要有良好的心态，“病时静心息虑”；明代龚廷贤的“病家十要”中，要求患者要选择可靠的医生，遵从医嘱，按时服药，注意规律的饮食起居，以及在治疗上不吝啬费用。然而现实中，少数患者道德水平不高，不配合医务人员工作，不尊重医生的人格和尊严，稍不如意就指责、刁难，轻则态度生硬，重则谩骂甚至殴打医务人员，严重损害了医生的自尊心。个别患者就医行为不文明，受“经济化”趋势的影响，误认为有钱就能办到一切事情，不遵守医院规章制度，就诊时点名要药，强令医生作某种检查，强令医生开诊断书、证明等，干扰正常医疗工作，严重影响医患关系。案例中，患者家属不尊重医生意见，不相信医生决策，对于患者的死亡应承担一定责任。当患者死亡后，家属要求医院赔偿，虽然可以得到同情与心理上的理解，但也不应该忽视自身应承担的尊重就医决定的道德。　　2．不信任医务人员 信任是医患关系建构的基础条件。在理论上说，当患者选择医生时，实质上蕴含了信任的因素。然而，基于疾病与现代人际关系的复杂性，也由于个别医生道德的缺失，医患信任受到巨大挑战，患者对医生的信任亦如此。近几年恶性伤医事件的背后，是患者对医生信任的缺失。据一项华东地区30家医院医患关系的调查结果显示，只有10%的患者信任医生。诸多信任不足乃基于医疗效果的不满意，若是医生技术不好与操作不当导致不满意可以理解，但是有些患者对疗效不满意是主观认为不理想或出于对医生的不信任，甚至是基于经济利益的不合理要求。患者对医生的不信任表现为无端怀疑医生医疗处置的正确性、不向医生说实话等，这些不仅是搞好医患关系的严重障碍，还直接妨碍医疗活动的正常进行。案例中，患者家属不签字，根本上是对于医院的不信任，即手术并不是为了治疗患者，而是为了获得更多的经济利益。　　（三）管理滞后与投入不足是影响医患和谐的根本因素　　改革开放以来，随着我国经济飞速发展，国家对卫生保健的投入逐年增加，但它仍难以满足人民群众快速增长的健康需求。政府投入不能满足国民的健康需求，医院管理不科学，过于追求经济利益导致医患关系不和谐。　　国家卫生投入相对数量不足，医疗成本渐升，医疗单位要维持生存和发展，创收理所当然地成为压倒一切的大事。医疗单位的各项改革政策都围绕着增加经济效益这件大事来转，工作重心也就不可避免地发生了偏移．从注重社会效益转向了注重经济效益，从关注患者利益转向了关注医院利益。医院管理制度不健全，管理不科学，出现医源性疾病或院内交叉感染；由于经营管理思想不正确，存在一切“向钱看”的倾向，如对开“大处方”重复检查”或不必要检查，增加患者不合理负担的现象视而不见；对为患者提供医疗、护理、生活服务等缺乏严格要求。新医改已经取消“以药养医”政策，转向“以技养医”，但医药费用逐年上涨的事实依然成为点燃医患关系的导火索。　　群众个人医疗卫生支出的大大增加，造成有病不医、因病致贫的事实，使得有些医院门前冷落，收入降低，患者更加计较医疗费用的高低。经济利益的冲突势必导致医患矛盾的加剧。2005年国务院发展研究中心的一份研究报告认为：“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”随后政府对于医疗的投入不断增加，但是相对于民众快速增长的健康需求，差距不断拉大，医患矛盾并没有得到根本缓解。　　当然，管理中卫生法规不够健全，特别是规范医疗行为、医患关系行为的医院法、医师法、护士法等尚未完善，也对于医患关系具有重要影响。结合案例看，尽管当时有《医疗机构管理条例》《执业医师法》对于手术签字做相关规定，但是对于患者或者监护人拒绝手术，医院应该如何作为以及出现不良后果是否免责缺乏全面的规制。医患关系是一项综合的系统工程，受到多方面因素的影响，且彼此影响，相互制约。因此，构建和谐医患关系，需要建构良好的医疗卫生制度，深化改革，并推进立法保护医务人员的合法权益；加强医务人员职业道德建设，提高医务人员的技术水平；加强患者的医学知识宣传与社会道德建设，甚至包括媒体道德建设。只有全方位从法律到道德、从医务人员到患者、从政府到社会加强建设与管理，方可真正建构和谐的医患关系。　　……