国家级名中医张志坚临证经验集萃

　　《国家级名中医张志坚临证经验集萃》：　　肾病治疗上张志坚提出以护肾为中心，以燮理阴阳为要点，以和为期为原则；保证睡眠食欲，以调养心脾为基础；关注精神情绪，以疏肝解郁为手段；观察感染情况，以宣肺散邪为理论；视病程长短，以通络祛瘀为变通。　　3.完善肾病独特辨治思路张志坚对肾病的认识引入了“风、浊、瘀、毒”的概念，认为湿毒、瘀浊等毒邪是致病的主因，肺肾两虚、脾肾不足、浊瘀内蕴、气机升降失调是致病的素因，风邪为致病的诱因，进而提出祛风清利、健脾化湿、益肾通络、保肾排毒的肾衰治疗思想，治法上灵活运用益气扶正、祛风通络、活血祛瘀、清热解毒等大法，形成了辨证辨病、固定成药、外敷灌肠、穴位注射一体化的中医特色治疗肾病的方法。其治疗肾脏病的学术思想如下。　　（1）先天之本，生命之根：肾在人体是一个极其重要而且具有多种功能的脏器，是先天之本，生命之根，至阴之脏，属水，为水火之宅，内藏元阴、元阳。其主要生理功能有：藏五脏六腑之精气与生殖功能的津液；主骨生髓，养脑益智；主司开阖而蒸化水液；为气之根而主纳气；肾通于耳，主闻声辨声；是胃之关；与膀胱相合；其充在骨，其华在发；开窍于二阴。从其生理功能看，肾涉及范围甚广，包括了现代医学的泌尿生殖系统的功能及内分泌系统、骨骼系统、血液系统、中枢神经系统的部分功能。张志坚常说肾在人体中的作用*为重要，认为肾是全身脏腑功能的化源，对人的生长发育、健康延年等方面都是非常重要的，肾脏之元阴、元阳是人体*宝贵的物质与*重要的功能，保护好肾的功能，可促进生长发育，减少疾病与提高疗效，从而却病延年。因此张志坚不仅对肾脏病治疗中注意维护肾的功能，而且在老年人为保健、延缓衰老的辨证治疗中，都很注意保护肾的气化功能。从病理上常提及“冬不藏精，春必病温”“五脏之伤，穷必及肾”等论述，治疗上保肾摄身，张志坚每至冬季开膏滋药中，加味地黄汤、杞菊地黄汤、知柏地黄汤的应用都体现其从肾论治，培补先天肾气阴阳而延年益寿。　　（2）肾气不足，发病之因：张志坚对肾病，特别是肾炎发病的原因，认为虽有先天不足、后天失养、六淫侵袭、药物损害、七情所伤、劳倦过度、房事不节以及素体肾虚或年老肾气自衰等方面，但不越乎内、外因两方面。内因主要指人的肾气，外因是外感六淫、疮毒之邪以及肾毒药物。张志坚列举临床上患扁桃体炎、咽喉炎、丹毒或皮肤化脓性疾病的患者，不是所有的患者都会发生肾炎的。有的原发疾病很重而不发肾炎，有的原发疾病很轻而发生肾炎，这与病灶感染即六淫致病因素等外因有关外，还有一个个体差异的内在因素起着主要作用。张志坚认为这个内因是肾气，肾气充足的人，即使存在外感六淫或疮毒之邪入侵，肾毒药物常规剂量的使用，也不会发生肾炎，这种认识也符合《素问·刺法论》中所描述“正气存内，邪不可干”以及《灵枢·百病始生》中所说“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”等论述。而肾气不足之体，在外感六淫与疮毒等侵袭下，病邪可乘虚而入导致肾炎的发生，这也符合《素问·评热病论》所说“邪之所凑，其气必虚”之理。张志坚所述之“肾气”，我们理解为指人的体质，泛指肾的气化功能、人体的正气，也包括调节免疫、抵抗肾炎发生等功能。　　（3）维护肾气，治病求本：基于对以上肾病发病原因主要是内因——肾气不足为主的认识，因此张志坚在治疗上，以维护肾气、加强肾的气化功能为治疗肾病的根本原则，维护肾气的措施，主要是一方面在用药上常在辨证中伍以益肾之品，如川断、桑寄生、杜仲、枸杞子、地黄、玄参、山茱萸之类，而又根据患者某些体虚正亏的具体表现而注意扶正。如容易感冒的注意补气固卫，玉屏风散治疗等；另一方面主张忌用伤害肾气的药物及防止克伐肾气的方剂，也避免过用苦寒辛凉之品。必要用时，时间宜短，剂量要小，同时要适当地配伍，如基本不用肉桂，而取之于桂枝，川连伍以吴茱萸，木通、通草经证实有肾毒性药物，也是短期、小剂量使用，西药中伤肾的抗生素等药物慎用、少用，或尽量不用。　　（4）活血和络，运行血气：张志坚很早就运用此法治疗肾病，在辨证施治中注意活血化瘀法的运用。使用范围很广，急慢性肾炎、肾性高血压、多囊肾、肾功能不全等疾病都较注意运用此法。通过活血和络，运行血气，达增强肾气的治疗目的。张志坚认为，人体的经络，是上下内外运行血气的通路。脉之直者为经，支向横者属络，络之别者为孙络，经即大地之江河，络犹原野之百川，经络相贯，如环无端，经络血气运行通畅，则百病不生。一有怫郁，诸病皆生，而肾病皆有血气瘀滞、运行不畅的原理，运用活血和络法常能提高疗效，对慢性肾病久病人络，从血分求治，治疗更为显著，常用药物有当归、赤芍、参三七、丹参、益母草、何首乌等。　　（5）原发疾病，及早处理：急性肾炎大多有上呼吸道感染、丹毒或皮肤化脓性疾患病史。肾气不足者，患以上疾病后，易于发生肾炎，如能在辨证治疗中注意病因，重视原发疾病的控制与预防，则肾炎的治疗就较顺利。如不注意对原发疾病的控制，则对肾炎治疗效果就差。张志坚对急性肾炎的辨证与治疗，就体现了这一治疗思想。如有急性扁桃体炎引起急性肾炎者，张志坚辨以风热蕴积咽喉，治以疏风清热，利咽解毒，以玄麦甘桔汤和银翘散加减治疗。若由皮肤疮疡引起者，则诊断为疮毒内敛，治以清宣解毒，祛风利湿，拟五味消毒饮加减治疗，皆能获较好疗效。　　（6）调理脾胃，补养先天：张志坚一向重视脾胃功能的保护，常说病者有胃气则生，无胃气则死，在临床上药物作用需借胃气敷布，所以非常强调调理脾胃的功能。以强后天而养先天，凡见脾胃虚弱者，都以健脾和胃人手，喜用和络之品。用药配伍必须注意调味，以适合患者并被接受为好，慎用苦寒伤败胃气之方药，如张志坚经常用甘草调味。虚实夹杂者也应扶正祛邪。　　……