睾丸肿瘤

**章 睾丸的解剖学与组织学 　　**节　睾丸的大体解剖 　　睾丸（testis）为男性生殖腺，左、右各一，位于阴囊内，一般左侧略低于右侧。呈两个微扁的椭圆形，表面光滑，分前、后缘，上、下端和内、外侧面。前端游离，后缘有血管、神经和淋巴管出入，并与附睾和输精管睾丸部相接触。上端被附睾头遮盖，下端游离。外侧面较隆凸，与阴囊内壁相贴。内侧面较平坦，与阴囊中隔相邻（图1-1）。 　　成人两个睾丸重20～30g。新生儿的睾丸相对较大，性成熟期前发育较慢，随着性成熟迅速生长，老年人的睾丸则萎缩变小。正常成年人的睾丸平均纵径4～5cm，横径2.5～3.5cm，前后径3cm。正常成年男子的两侧睾丸体积大致相同。目前通常采用国际通用的睾丸体积测量器测量睾丸体积（包括阴囊皮肤在内）。中国人的睾丸大小范围为15～25号，见表1-1。临床上对小于12号的睾丸考虑诊断为“睾丸萎缩”。在男科学临床工作中，睾丸体积是一个诊断男性不育症的重要指标。 　　图1-1　睾丸的毗邻 　　表1-1　中国成人男子睾丸体积 　　阴囊（scrotum）是包裹于睾丸外层的皮肤囊袋，位于阴茎的后下方。阴囊靠来自肉膜肌肉和阴囊中隔（septum of scrotum）分成左、右两腔，其外以阴囊缝为标志。阴囊由多层组织构成，自外向内分别为皮肤、肉膜、精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜和鞘膜。阴囊皮肤薄而柔软，富有汗腺、皮脂腺及少量阴毛，色素沉着明显，汗腺可以调节睾丸温度。阴囊皮下组织为肉膜，厚1～2mm，主要由平滑肌构成，并含有致密的结缔组织和弹性纤维。平滑肌随外界温度变化呈反射性舒缩，以调节阴囊内的温度，这有利于精子的发育。肉膜下有一层横纹肌和提睾肌筋膜，它是由腹内斜肌伸入阴囊延续而成的，此膜形成围绕精索的鞘。在阴囊极度肥大时，尚可分辨出另外的两层：精索外筋膜，是腹外斜肌的腱膜囊；精索内筋膜，是腹横肌的腱膜囊。阴囊内组成鞘膜的间皮细胞和位于鞘膜中的巨噬细胞均有吞噬作用（图1-2）。 　　图1-2　阴囊的基本结构 　　在胚胎发育期睾丸是腹膜后器官。正常发育的男婴，出生时睾丸已经沿腹股沟管下降至阴囊内。在睾丸下降过程中，睾丸鞘膜（tunica vaginalis of testis）由鞘状突形成，分为脏层和壁层，脏层直接覆盖睾丸和附睾表面，与睾丸后缘及附睾和精索下端的后面折转向前移行于壁层，两层之间的鞘膜腔含有少量浆液作为润滑剂，可以减少睾丸在阴囊内移动时的阻力。睾丸表面覆以浆膜，即鞘膜脏层，深部为致密结缔组织构成的白膜（tunica albuginea），白膜在睾丸后缘增厚形成睾丸纵隔（mediastinum testis）（图1-3）。睾丸纵隔的结缔组织呈放射状伸入睾丸实质形成睾丸小隔（septulum testis），将睾丸实质分成锥体形小叶。白膜与睾丸小隔相连，使实质不易与白膜剥离。 　　图1-3　睾丸的基本结构 　　肉眼观察睾丸剖面，其实质可用针尖挑出细丝。镜下观察，睾丸实质被分为100～200个锥形睾丸小叶（lobule of testis），每个小叶内有2～4条长30～80cm，直径150～250μm，细而弯曲、能产生精子的生精小管，称为精曲小管（contorted seminiferous tubule，又称曲细精管）。曲细精管的总长5～6m，小管上皮可以产生精子。曲细精管间的疏松结缔组织称为睾丸间质。各叶的曲细精管向睾丸后缘汇集成精直小管（straight seminiferous tubule，又称直细精管）。直细精管进入睾丸纵隔进而相互吻合成睾丸网（rete testis），再汇合成12～15条睾丸输出小管（efferent ductule of testis），从睾丸后上缘穿出与附睾头部连接。睾丸内有3种具有特殊功能的细胞，包括曲细精管壁的生精细胞和支持细胞（Sertoli细胞）以及睾丸间质中的间质细胞（Leydig细胞）。 　　附睾（epididymis）呈新月形，紧贴睾丸的上端和后缘而略偏外侧。附睾上端膨大形成附睾头，中部为附睾体，下端为附睾尾（图1-4）。睾丸输出小管进入附睾后，弯曲盘绕形成膨大的附睾头，末端汇合成一条附睾管。附睾管纡曲盘回而成附睾的体和尾，进而增大延续成输精管（ductus deferens）。尾部分别与两侧输精管相连接，两侧输精管向上经腹股沟管进入盆腔，*终走行于前列腺的底部，再走行于精囊（seminal vesicle）内侧，并且与来自精囊的精囊管汇合成为射精管（ejaculatory duct）。射精管穿过前列腺，*终开口于前列腺部尿道中的精阜。附睾为暂时储存精子的器官，其分泌的附睾液可供给精子营养，促进精子进一步成熟。当性高潮到来时，由于肌肉的收缩作用，精子便进入输精管，与精囊液和前列腺液混合在一起，通过射精管开口进入尿道，并排出体外。 　　第二节　睾丸的血管、淋巴回流及神经支配 　　一、睾丸的动脉 　　睾丸血供主要来自睾丸动脉（testicular artery），提睾肌动脉和输精管动脉也有分支与睾丸动脉吻合。动脉进入睾丸后反复分支，形成毛细血管网，分布到曲细精管周围；继而先后汇合成管间静脉、睾丸静脉和白膜静脉丛，*后形成蔓状静脉丛。 　　睾丸的血液主要来自睾丸动脉，即精索内动脉（arteriae spermatica interna）。睾丸动脉细而长，左、右各有一支，睾丸动脉在肾动脉下方，来自腹主动脉的前内侧，也有起自左、右两侧肾动脉者。两侧睾丸动脉走行不尽相同，右侧跨过腰大肌、下腔静脉、生殖股神经、输尿管和髂外动脉；左侧睾丸动脉自发出后在降结肠和乙状结肠的后面下行。两侧均经腹膜后壁，经腹股沟管内环与输精管共同进入腹股沟管内，随精索进入阴囊。睾丸动脉主要营养睾丸和附睾。睾丸动脉离开腹股沟管到达睾丸上方至睾丸后缘上端后再一分为二，沿睾丸内侧面和外侧面下降，穿过白膜进入睾丸实质。有些进入睾丸纵隔，分布于睾丸网及纵隔结缔组织内，再呈放射状分支进入睾丸小隔及睾丸小叶的间质内，此时管径达100μm左右，称管间微动脉；此后再依次分支并且走向逐渐变纡曲，遂形成管间和环绕管周的毛细血管网。睾丸的动脉管壁大多比较薄，管腔大，脉压小，温度稍低。在腹部，睾丸动脉供应肾周围脂肪组织、输尿管和髂淋巴结；在腹股沟管内，它还供应提睾肌。 　　睾丸动脉沿途还分出输精管动脉和提睾肌动脉分支，对睾丸、附睾的血供有补充作用。输精管动脉由睾丸尾部进入睾丸并与睾丸动脉有吻合。睾丸尚接受腹壁下动脉提睾肌支的血液供应。因此，在腹部较高部位损伤睾丸动脉时对睾丸没有影响；而在精索区发生损伤，则可导致睾丸动脉和提睾肌动脉的阻断。 　　附睾的血液由发自睾丸动脉的附睾上、下动脉和输精管动脉的末梢支共同供应。附睾动脉是睾丸动脉的单一分支，通过毛细血管供应附睾的头和体。附睾尾部则由来自提睾肌的动脉供应。输精管的血供主要由输精管动脉供给。输精管动脉与睾丸动脉的附睾下动脉及邻近的动脉汇合。有时膀胱下动脉也有分支至输精管。 　　附睾上、下动脉和输精管动脉之间相互吻合形成睾丸血管网（testicular vascular network），这些动脉发出分支经附睾内管道系统间发达的结缔组织，形成围绕管道的管周毛细血管网。附睾头的血管较密，在睾丸输出小管之间也存在管间血管。这种血管网提供了广泛的血液循环，当结扎睾丸动脉后，睾丸则依靠这个袢吻合睾丸末端或远端的_动脉供血。睾丸和输精管动脉的吻合没有固定模式。 　　提睾肌动脉在精索内筋膜的表面，供应很少的血供给内部结构。一些终末支可能到达睾丸下极与附睾输精管动脉袢吻合，在行隐睾下降手术时若此动脉太短可以给予结扎。 　　供应阴囊的动脉有股动脉的阴部外浅、深动脉，阴部内动脉的阴囊后动脉和腹壁下动脉的精索外动脉，其分支构成致密的皮下丛。睾丸动脉内血流缓慢，到达睾丸时动脉血温度明显降低；睾丸静脉表浅，直接位于阴囊皮下，从睾丸返回的静脉血温度很接近阴囊表面温度。睾丸内动脉行程长而高度盘曲，其外面是蔓状静脉丛。睾丸这样复杂的管脉系统具有高效率的反流散热机制，即动脉血抵达睾丸之前先降温，使睾丸内的温度比腹腔温度低4 ～7℃。这样的脉管系统的另一个作用是减低血流的脉搏幅度。睾丸血管的这些特点使睾丸保持较低温度及低脉搏幅度，具有重要的生理意义，有利于精子产生。 　　二、睾丸的静脉 　　睾丸和附睾的静脉起自实质内的管周毛细血管网，然后逐级汇合，*后在睾丸和附睾头的上方形成蔓状静脉丛（pampiniform plexus），包绕睾丸动脉和输精管。这种结构能够形成热量的逆流交换，有利于降低睾丸动脉中血液的温度。蔓状静脉丛由8～12条小静脉组成，以输精管为界可分为前、后两组，前组位于输精管前方，与睾丸动脉伴行；后组在输精管后方。此外，尚有部分小静脉与输精管关系密切，称输精管静脉。 　　两侧睾丸静脉解剖学存在一定的差异：睾丸静脉细长，右侧直接注入下腔静脉，而左侧则以直角注入左肾静脉，且左侧比右侧长4 ～6.5cm；左、右两侧的睾丸静脉均存在静脉瓣，可防止血液逆流至阴囊内的睾丸蔓状静脉丛。但左侧精索静脉内无静脉瓣或瓣不健全要较右侧多，因此左侧易发生静脉血逆流；睾丸静脉行程长，途中易受邻近器官及异常走行血管的压迫，特别是左侧可受到乙状结肠和睾丸动脉的压迫。另外，肠系膜上动脉、腹主动脉搏动时压迫左肾静脉，也可影响睾丸静脉的回流。左侧肾上腺静脉汇入肾静脉处正好与左侧睾丸静脉汇入处相对应，而前者所携带的肾上腺素可弥散至左侧睾丸静脉入口处，造成血管的收缩，也增加左侧睾丸静脉回流的阻力。上述左、右睾丸静脉的解剖学差异也是左侧易发生精索静脉曲张的原因之一。此外，凡能使睾丸静脉血液回流受阻的机械性压迫，均能导致精索静脉曲张发生，如腹腔内或腹膜后肿瘤、囊肿等，特别是肾癌。 　　三、睾丸的淋巴回流 　　睾丸和附睾的淋巴管形成浅、深两丛。浅淋巴管丛位于睾丸固有鞘膜脏层的内面；深淋巴管丛起始于睾丸、附睾内管道系统的毛细淋巴管，位于睾丸和附睾的实质内。 　　深淋巴管丛汇成4 ～8条淋巴管，在精索内伴随睾丸血管上行，在与输尿管交叉平面与血管分开，向内侧汇入腔静脉前淋巴结，*后入腰淋巴结。右侧睾丸的淋巴管汇入位于肾静脉和主动脉交叉之间的主动脉前淋巴结和腔静脉前淋巴结。左侧睾丸的淋巴回流到主动脉旁淋巴结。在极少数情况下，睾丸淋巴沿输精管直接回流到髂外淋巴结。__由于睾丸起源于肾和肾上腺的平面，因此睾丸的淋巴与肾和肾上腺的淋巴之间相互有吻合。 　　根据睾丸的淋巴引流途径，睾丸癌通常是按照一定的顺序，以特有的方式转移的。一般来说，左侧睾丸的主要淋巴引流不越过腹主动脉，故左侧睾丸肿瘤从左到右转移的机会很少。但是，右侧睾丸淋巴引流常引流至对侧，因此，右侧睾丸肿瘤可转移到对侧。所以，左侧睾丸肿瘤可经左侧结肠旁沟入路行单侧腹膜后淋巴结清扫术。而对于右侧睾丸肿瘤，对侧淋巴结常可能受累，因而有主张经右侧结肠旁沟入路行双侧腹膜后淋巴结清扫术。当肾门下淋巴结无癌转移时，肾门上淋巴结转移一般是不常见的。但若肾门下有转移淋巴结时，则肾门上淋巴结约有25%为阳性，因而需要行肾门上淋巴结清扫术。 　　标准的双侧腹膜后淋巴结清扫范围是腔静脉旁、主动脉-腔静脉间、腹主动脉前、髂总动脉分叉间，以及两输尿管内侧的淋巴及疏松组织。在多数情况下，切除范围取决于残余肿块的大小和位置。目前常采用保留神经的腹膜后淋巴结清扫术。对于右侧睾丸肿瘤，其清扫范围为：上达右肾静脉上缘，下达同侧髂血管分叉处的髂动脉外侧，右侧达输尿管内缘，左侧达主动脉前中部，至肾下极稍下方水平。对于左侧睾丸肿瘤，其清扫范围为：上达左肾静脉上缘，下达同侧髂总动脉下段，左侧达输尿管内缘，右侧达腔静脉前中部，至肾下极稍下方水平，以及肠系膜下动脉以下的腹主动脉、髂总动脉前外侧（图1-5）。 　　图1-5　睾丸肿瘤早期淋巴结转移区域及百分率 　　四、睾丸的神经支配 　　分布于睾丸的神经，来自肾丛及