消化系统疾病诊疗与康复

**章 总论 消化系统由口腔、食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、结直肠、肛门、肝脏、胆囊、胆管及胰腺构成。这些脏器的疾病相互关联，使得消化系统疾病复杂多变，常出现危、重、急症，需要消化专业医生将解剖、生理、生化、病理生理、药理等基础知识融会贯通，才能更好地理解和掌握疾病的诊治；然而，随着我国传统医学的弘扬与发展，中医中药在疾病的诊治、预防与康复方面，为西医学带来有力的补充与强化，中西医结合将是我国未来医学发展的大势所趋。而且随着内镜诊治技术的广泛应用，新技术与方法的推陈出新，更要求我们顺应时代的进步和科学的发展。本章内容首先简单总结、归纳中西医学的基础理论知识与内镜应用进展，以期能够更好地理解各章节疾病的中西医诊治内容。 **节 消化系统生理功能 一、食管抗反流的生理功能 食管是长约25cm的肌性管道，管径*宽处为2.2cm，上端在环状软骨与咽部相接，下端穿过膈肌约1.5cm与胃贲门相接。食管有上、下两个括约肌，静止压力高于胃或食管体部压力。食管上括约肌（upper esophageal sphincter，UES）：在咽与食管连接处，由食管环行肌（横纹肌）特别增厚所构成，产生一个高压带（5～16kPa）。静止时关闭，以防止空气经口腔进入食管及食管内容物反流到咽内；吞咽时开放，食团通过括约肌进入食管。食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）：食管下端近贲门处虽然在解剖上并不存在括约肌，但此处有一段长3～5cm的高压区，此处的压力比胃内压高。在正常情况下，这一高压区能阻止胃内容物反流入食管，起类似括约肌的作用，故将其称为食管下括约肌（LES）。当食物进入食管后，刺激食管壁上的机械感受器，可反射性地引起食管下括约肌舒张，允许食物进入胃内。 生理状况下，吞咽时LES松弛，食物得以进入胃内；非吞咽情况下，也可发生一过性 LES松弛，出现少量、短暂的胃食管反流。由于下述抗反流机制的存在，避免了胃食管反流的发生。 （一）抗反流屏障 抗反流屏障是食管和胃交接的解剖结构，包括LES、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角等。LES是食管末端3～4cm长的环形肌束，其收缩产生的食管与胃连接处的高压带，可防止胃内容物反流入食管。 （二）食管的清除作用 正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过1～2次食管自发和继发的蠕动性收缩将反流物排入胃内，即食管廓清。剩余反流物则由唾液冲洗及中和。 （三）食管黏膜屏障 反流物进入食管后，食管黏膜屏障凭借唾液、复层扁平上皮以及黏膜下丰富的血液供应，抵抗反流物对食管黏膜的损伤。 二、胃酸的分泌和调节 （一）胃分泌腺 胃黏膜中有三种外分泌腺：①贲门腺，为黏液腺，位于胃与食管连接处宽1～4cm的环状区；②泌酸腺，为混合腺，存在于胃底大部及胃体全部，包括壁细胞、主细胞和颈黏液细胞；③幽门腺，分泌碱性黏液，分布于幽门部。另外，胃黏膜内还含有多种内分泌细胞，通过分泌胃肠激素来调节消化道和消化腺的活动。 （二）分泌细胞 常见的内分泌细胞有：①G细胞，分泌促胃液素（又称胃泌素）和促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）样物质，分布于胃窦；②δ细胞，分泌生长抑素，对促胃液素和胃酸的分泌起调节作用，分布于胃底、胃体和胃窦；③肠嗜铬样细胞，合成和释放组胺，分布于胃泌酸区内。 （三）胃酸分泌的调节 胃窦从食物感受到的信息促使幽门腺的 G细胞分泌促胃液素，大部分促胃液素经循环以内分泌的方式作用于胃体的肠嗜铬细胞，刺激其分泌组胺，组胺及少量促胃液素通过组胺 H2受体或缩胆囊素受体共同促进胃体壁细胞合成及分泌盐酸。胃窦 D细胞分泌的生长抑素对上述过程中涉及的3种细胞均有负性调控作用。 （四）胃酸分泌过程 胃壁细胞分泌盐酸的过程大致可分为3个主要步骤：①组胺、乙酰胆碱和促胃液素刺激壁细胞上的各自受体；②壁细胞内，在环磷酸腺苷（cAMP）或钙离子介导下生成氢离子；③位于壁细胞分泌小管和囊泡内的 H+-K+-ATP酶（又称质子泵）将 H+从壁细胞逆浓度梯度泵入胃腔。此外，来自肠神经系统的乙酰胆碱通过神经内分泌的方式影响壁细胞、G细胞和 D细胞的功能状态，其对胃酸分泌的综合调节作用变化甚大。 三、肝脏主要的生理功能 肝脏具有分泌胆汁，吞噬和防御，制造凝血因子，调节血容量及水、电解质平衡，产生热量等多种功能。在胚胎时期肝脏还有造血功能。 （一）胆汁合成与分泌 肝细胞能不断地生成和分泌胆汁，胆汁在消化过程中可促进脂肪在小肠内的消化和吸收。每天有800～1000ml的胆汁经胆管输送到胆囊。若无胆汁的作用，摄入的脂肪将有40%从粪便中丢失，且伴有脂溶性维生素吸收不良。胆汁还有排泄有害物质的作用。肝脏合成胆汁酸是一个具有反馈控制的连续过程，合成的量取决于胆汁酸在肠肝循环中返回肝脏的量。如果绝大部分的分泌量又返回肝脏，则肝细胞只需合成少量（0.5g）的胆汁酸以补充在粪便中的损失；反之，则合成量将增加。 （二）肝脏在物质代谢中的功能 1.肝与糖代谢 单糖经小肠黏膜吸收后，由门静脉到达肝脏，在肝内转变为肝糖原而储存。一般成人肝内约含100g肝糖原，仅够维持机体禁食24小时之用。肝糖原在调节血糖浓度以维持其稳定中具有重要作用。当劳动、饥饿、发热时，血糖大量消耗，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖进入循环血液。慢性肝病患者血糖会出现异常。 2.肝与蛋白质代谢 由消化道吸收的氨基酸在肝脏内进行蛋白质的合成、脱氨、转氨等，合成的蛋白质进入循环血液供全身器官组织之需要。肝脏是合成血浆蛋白的主要场所，由于血浆蛋白可作为体内各种组织蛋白的更新之用，所以肝脏合成血浆蛋白的作用对维持机体蛋白质代谢有重要意义。肝脏将氨基酸代谢产生的氨合成尿素，经肾脏排出体外。所以患肝病时血浆蛋白减少，血氨升高。 3.肝与脂肪代谢 肝脏是脂肪运输的枢纽。消化吸收后的一部分脂肪进入肝脏，以后再转变为体脂而储存。饥饿时，储存的体脂可先被运送到肝脏，然后进行分解。在肝内，中性脂肪可水解为甘油和脂肪酸，此反应可被肝脂肪酶加速，甘油可通过糖代谢途径被利用，而脂肪酸则可完全被氧化为二氧化碳和水。肝脏还是体内脂肪酸、胆固醇、磷脂合成的主要器官之一，多余的胆固醇随胆汁排出。人体内血脂的各种成分是相对恒定的，其比例靠肝细胞调节。当脂肪代谢紊乱时，可使脂肪堆积于肝脏内，形成脂肪肝。 4.肝与维生素代谢 肝脏可储存脂溶性维生素，人体95%的维生素 A都储存在肝内，肝脏是维生素 C、D、E、 K、B1、B6、B12，烟酸，叶酸等多种维生素储存和代谢的场所。 5.肝与激素代谢 正常情况下血液中各种激素都保持一定含量，多余的则经肝脏处理而被灭活。当患肝病时，可出现雌激素灭活障碍，引起男性乳房发育、女性月经不调及性征改变等。如果出现醛固酮和血管升压素灭活障碍，则可引起钠、水潴留而发生水肿。 （三）肝脏的解毒功能 在机体代谢过程中，门静脉收集来自腹腔的血液，血液中的有害物质及微生物抗原性物质将在肝内被解毒和清除。肝脏是人体的主要解毒器官，它能保护机体免受损害，使毒物成为比较无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。肝脏解毒主要有以下4种方式，即氧化、还原、水解和结合。 （四）肝脏的防御和免疫功能 肝脏是*大的网状内皮细胞吞噬系统。肝静脉窦内皮层含有大量的库普弗细胞（Kupffer cell），库普弗细胞能吞噬血液中的异物、细菌及其他颗粒物质。在肠黏膜因感染而受损伤等情况下，致病性抗原物质便可穿过肠黏膜（称之为肠道免疫系统的**道防线）而进入肠壁内的毛细血管和淋巴管，因此，肠系膜淋巴结和肝脏便成为肠道免疫系统的第二道防线。实验证明，来自肠道的大分子抗原可经淋巴液至肠系膜淋巴结，而小分子抗原则主要经过门脉微血管至肝脏。肝脏中的单核巨噬细胞可吞噬这些抗原物质，经过处理的抗原物质可刺激机体的免疫反应。因此，健康的肝脏可发挥其免疫调节作用。 （五）肝脏的其他功能 除上述功能外，肝脏还能调节循环血量。肝脏也是多种凝血因子合成的主要场所。肝病时可引起凝血因子缺乏而造成凝血时间延长及有出血倾向。此外，机体热量的产生、水及电解质的平衡等，都需要肝脏的参与。 四、肠道的免疫与屏障功能 （一）肠道免疫 人体是一个共生微生物的载体，有超过人体细胞总数十倍的微生物广泛分布在人体表面的皮肤、口腔、消化道、呼吸道、生殖道等部位，其编码的基因在数量上远超乎人类自身编码的基因，达150倍以上。在肠道中就有上千种微生物定植或路过，消化道居住的大量微生物被统称为肠道微生物群。 正常的肠道微生物群与其所处的宿主——人的微环境共同构成了肠道微生态。人与肠道微生物通过协同进化形成互相依赖的共生复合体，能直接或间接地影响人体的多种生理功能。人体和其肠道微生物的相互作用，也是人体免疫系统发育和成熟的重要根源之一；肠道微生态能影响脂肪的储存、改善线粒体活性调节能量代谢，可通过肠-脑轴与中枢神经系统进行交流对其调控，影响宿主的脑行为，促进血管生成，参与骨密度调节。同时，肠道微生态的稳定对人类保持肠道上皮的完整性、抵抗肠道病原菌引起的感染性疾病是极其重要的。 肠道在接触大量的食物和肠腔内微生物共生的过程中，其屏障防御体系起了重大的作用，可有效地阻挡肠道内500多种浓度高达约1011/ml的肠道内寄生菌及其毒素向肠腔外组织、器官移位，防止机体受内源性微生物及其毒素的侵害。 （二）屏障功能 肠黏膜屏障是将肠腔内物质与机体内环境相隔离，维持机体内环境稳定的结构与功能的统一体，由机械屏障、化学屏障、免疫屏障、生物屏障与肠蠕动共同构成。 机械屏障指由肠黏膜上皮细胞、细胞间紧密连接与菌膜三者构成的完整屏障，在执行肠屏障功能中*为重要。化学屏障由胃酸、胆盐以及肠黏膜上皮分泌的黏液、消化液及肠腔内正常寄生菌产生的抑菌物质构成，可灭活经口进入肠道的大量细菌。免疫屏障由肠相关淋巴组织、肠系膜淋巴结、肝脏库普弗细胞和浆细胞产生的分泌型抗体（sIgA）及免疫细胞分泌的防御素等构成，肠道是人体重要的外周免疫器官。生物屏障是指对外来菌株有定植抵抗作用的肠内正常寄生菌群。肠道蠕动如同肠道的清道夫。肠黏膜屏障与肠道微生态之间具有相互影响、双向调节的作用。肠道微生态影响机体的营养、代谢、免疫、发育及衰老等，与代谢性疾病、神经精神疾病、免疫相关病、肿瘤等许多慢性疾病有关。肠道微生物具备如下功能，即代谢功能、营养功能、宿主免疫功能、肠道防御功能。 五、胰腺的内外分泌功能 胰腺是分泌器官，具有外分泌功能和内分泌功能，内分泌功能主要指分泌胰岛素和胰高血糖素，对人体血糖的调节有很重要的作用；外分泌功能主要指分泌胰蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶和糜蛋白酶等多种消化酶。 （一）胰腺的内分泌功能 胰腺体积小，但含有多种功能的内分泌细胞，如分泌胰高血糖素、胰岛素、生长抑素、促胃液素、胃动素等的细胞，这些细胞分泌激素除参与消化吸收物质之外，还负责调节全身生理功能，与多种疾病的发生有关。其中*为重要的是胰岛素和胰高血糖素。五种内分泌细胞包括 A细胞、B细胞、D细胞、F细胞、D1细胞。A细胞分泌胰高血糖素，B细胞分泌胰岛素， D细胞分泌生长抑素，F细胞分泌胰多糖，D1细胞分泌血管活性肠肽。 1.胰岛素的生理功能 胰岛素的生理功能包括：促进糖的利用，降低血糖；促进脂肪合成，抑制脂肪分解；促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解；促进钾离子进入细胞；促进机体生长。 2.胰高血糖素的生理功能 胰高血糖素的主