包邮伤寒论讲义(第4版/本科中医药类/配增值)

　　《伤寒论讲义（第4版/本科中医药类/配增值）》：　　【词解】　　①熨：火热疗法之一，将药物炙热，或以砖瓦烧热，外用布包以熨体表，有驱寒镇痛作用。　　②卓然：突然发生。　　③谷气：水谷之气。　　④两阳：风邪与误用火法产生的火邪。　　⑤哕：呃逆。　　⑥捻衣摸床：患者在神志不清的情况下，手不自觉地摸弄衣被或床边。　　⑦形作伤寒：病形类似伤寒证。　　⑧到经：六日为太阳一经行尽之期，至七日“到经”则是太阳到经之日。　　⑨追虚逐实：损伤不足的正气，增加有余的病邪。　　⑩焦骨伤筋：阴血被火熏灼，筋骨失养而形成痿废的病变。　　【解析】110条论太阳病误火后的变证及自愈的机转，可分两段理解。**段：“太阳病，二日……此为欲解也”，论述了太阳病误治的经过和自愈的病机。太阳病二日，邪尚在表，不应烦躁而见烦躁，故日“反躁”。既见烦躁，表明表邪未解而里热已盛，当解散表邪，清里透热，切忌用辛温及火攻发汗。若医者误施火法熨其背取汗，以致大汗出而津伤，使邪热更盛，内入于阳明胃腑。胃中热盛，津液耗伤，不仅烦躁更趋严重，且因热扰心神而发谵语。若病至十余日，火邪渐衰，津液得复，阳气能达，则病有振栗自下利而解的情况，这是正胜邪祛，阴阳欲和，病将向愈的佳兆。第二段：“故其汗从腰以下不得汗……谷气下流故也”，论述了误火后变证的另一种机转。误用火法之后，邪热入里结聚于上，迫津外泄，则见腰以上汗出；阳热之气干胃，胃失和降则呕。阳气虚于下，津液不能下达，则腰以下不得汗，足下恶风，并见欲小便而不得，却又时欲失溲之证。阳明胃热证可有大便硬，热盛于上、阳虚于下之证也可有大便硬。但前证之大便硬，由于热迫津液偏渗膀胱，故见大便硬的同时小便频多；而本证之大便硬小便既不频数也不多，说明此大便硬非燥热津伤，而是由于阳虚不能畅达。故当大便通利之时，津液得以恢复，阳气得以通达。但如果阳气骤然下达，清阳乍陷，反使头目失养而见头卓然疼痛。然阳气下达，下肢得温，故原足下恶风转为足心必热。“谷气下流故也”是自注句，是为了说明头卓然而痛与足心必热的原因。　　111条论太阳中风误以火劫发汗的变证及预后。太阳中风，法当调和营卫，解肌发汗，用桂枝汤治疗。若误治以火劫强行发汗以求速愈，邪风必为火邪所害，伤及气血，致使气血紊乱，风气受热则动荡，血被火则流溢，血气流溢，失其常度，灼伤津液，损伤脏腑，变证丛生。风为阳邪，火亦属阳，“两阳相熏灼”，即风火相煽，二阳相并，热毒炽盛，内伤肝胆，使其疏泄太过，胆汁横溢，泛溢于外.则身体发黄；阳热亢盛，灼伤血络，迫血妄行，则鼻衄；火热伤及阴津，津液匮乏则小便难；火劫伤津耗气，亦会亡血，致使气血阴阳俱虚，肌肤筋脉失其濡养，故身体不荣则枯燥。里热亢盛，迫津外出，当周身汗出，而今火邪伤津，津液虚少，不能遍布全身，故“但头汗出，剂颈而还”。火热上灼，热毒炽盛，血败肉腐，上灼咽喉，则口干咽烂；燥热内结，腑气不通，肺气不降，则腹满微喘，大便不通。久则阴津更伤，邪火愈炽，上扰神明，则发谵语；甚则燥热内炽，胃津大伤，胃气衰败，而见哕逆。如果不能及时救治，可进一步发展为手足躁扰不宁，捻衣摸床，神识不清，此为热极津枯，阴不敛阳，阴阳离决的危候。“小便利者，其人可治”，是强调本证的预后关键取决于津液的存亡与否。虽经火劫日久，但如果小便通利，说明津液来复，阴津虽伤，但尚未枯竭，生机尚存，故云“可治”；若小便全无，则化源枯竭，阴津将绝，预后不良。　　113条论温病初起的脉症特点、治法及误用火疗的危害。形作伤寒，指其证候类似伤寒而实非伤寒，从后文“弱者必渴”分析，此当为温病。结合第6条“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”，此证应为温热初起，邪在卫分之表，每见发热，脉浮，头痛，甚则轻度恶寒等脉症。因温邪伤人，正邪交争则发热；邪在卫分之表，正气起而抗邪，其脉必浮；因表阳暂为阳郁，亦可有短暂轻微之恶寒；温为阳邪，易伤津液，故见口渴，但其势较轻。值得注意的是，这里的“弱脉”是与伤寒紧脉相对而言，并非微弱之脉。“弱者必渴”和“弱者发热”两句当联系起来理解，即指其人不但脉弱，同时还有发热、口渴、脉浮等症，当属温邪犯表之证，治宜辛凉宣散之法，故谓“解之当汗出愈”。若反误用火法治疗，则无异于抱薪救火，助热伤津，以致神昏谵语等变证。　　114条论太阳表证误用火法致火热迫血下行的变证。太阳病，本以发汗解表为正治之法，若误用火熏强迫发汗而不得汗，则不仅不能祛邪愈病.反而增助邪热，使火热郁闭更甚。阳热郁闭，若得以汗出者，则阳郁之邪有外散之机，反之若不得汗出者，必因火热不得外越而内攻，以致患者烦躁不安。六日为太阳一经行尽之期，至七日则是太阳到经之日，当此之时，正气来复，若邪气不甚，则祛邪外出，往往邪去而人安。若“到经不解”，说明邪热郁闭较甚，若下陷于阴，内逼阴络，迫血妄行，则可致大便下血。因本证是由火熏而发生的变证，故名为“火邪”。　　115条论表实热证误用灸法致伤阴动血的变证。“脉浮热甚”，说明邪郁在表，表阳郁闭，阳热不得宣泄，病属表实热证，应当发汗解表以泄其邪。若误用艾灸，因艾灸为治疗里虚证而设，其热气必因之内闭而不外达，故不但不利解表，反增在内之热，属“实以虚治”。其结果是导致阳气郁闭更甚，动血伤阴，因而出现咽燥吐血之变。本条与上条皆为火逆动血之变，一为火熏而便血，一为艾灸而吐血，皆为太阳表证误用火法致使热炽于内，迫血妄行的变证。唯其火热所伤部位有上下之分，故有吐血、便血之别。　　116条论虚热或表证不解误用灸法的各种变证，可分三段理解。**段“微数之脉……血难复也”，论述虚热证误火之害。脉微主里虚，脉数主热，微数并见，主阴虚火旺，治当滋阴清热，切不可用温补之灸法治之。如用灸法，则助热而成火邪，使阴血更伤，火热愈炽，火热攻冲扰神，必致心胸烦躁逆乱。这是误火而“追虚逐实”的结果。阴血本虚，误灸之后，阴伤更甚，是谓“追虚”；邪热本实，误灸之后，则阳热更炽，是谓“逐实”。*终导致血液散乱于脉中，运行失其常度。不仅如此，火毒熏灼已虚之阴血，则筋骨无以濡润，可导致肌肤枯燥，焦骨伤筋的严重后果，此时养阴复液，为时已晚，故日“血难复也”。第二段从“脉浮，宜以汗解……名火逆也”，论述表证不解而误火，导致腰以下麻痹的变证。脉浮病在表，当发汗解表，使邪从汗出而解，若误用火灸，实以虚治，火性急迫，自外而内，不仅不能得汗解表，反而加重表闭阳郁，更助灸火，使邪气化热，郁闭于上，壅遏气机，而上下不达，致使腰以下无阳以温，患者感觉下部肢体沉重而麻痹不仁。此为表证误灸之害，故名日“火逆”。第三段从“欲自解者……脉浮故知汗出解”，论述表证误灸所致变证自愈的机转。凡外感病自愈者，必须气血恢复，正气内充，正胜而邪却，方有自愈之可能。若上证虽经误灸，但正气尚旺，损伤不重，当正气来复之时，可有自愈之机。然自愈之前，因正气渐复，正气欲祛邪外出，必与邪气相争激烈，往往有心烦见症；而正气欲祛邪外出，气血浮盛于表，其脉亦多呈浮象，继之则汗出作解。“何以知之？脉浮，故知汗出解”为自注句，意在说明汗出作解之机制。　　……