医学生临床实践教学教程

**篇 内科 **章 胸腔穿刺术 Thoracentesis 一、适应证 1. 胸腔积液明确诊断。 2. 大量胸腔积液产生呼吸困难等压迫症状，排出积液，缓解症状。 3. 胸膜腔内注药。本章操作视频 二、禁忌证 1. 未纠正的凝血功能异常或重症血小板减少。 2. 穿刺部位感染。 3. 不能配合或耐受者。 三、操作流程 四、并发症处理 1. 胸膜反应 停止操作，平卧，皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml。 2. 气胸 少量气胸暂予以观察，大量时需要放置胸腔闭式引流管；若患者行机械通气，气胸可能会发展成为张力性气胸，需严密观察，必要时放置胸腔闭式引流管。 3. 复张性肺水肿 胸腔穿刺操作时需严格控制抽液速度及量；处理上予以吸氧，静脉使用吗啡，酌情使用糖皮质激素及利尿剂，控制入量，严密监护，必要时给予无创机械通气，甚至有创机械通气。 4. 腹腔脏器损伤 严密观察生命体征，损伤小、出血量少的情况下，予以内科保守治疗，否则需要输血、输液、甚至开腹探查。 5. 血胸 损伤肺、肋间血管多数可自行止血，无需特殊处理；若损伤大血管，患者出现失血性休克，则需要输血、输液、胸腔闭式引流，甚至开胸探查。 五、相关知识点总结 1. 胸腔穿刺体位需根据患者的情况进行选择：①婴幼儿由助手坐在椅子上，将患儿面向自己抱坐在腿上，使患儿稍前倾，背部暴露，一手将患儿手臂固定在头顶，另一手固定患儿腰臀部，使之身体不动；②无法取坐位患者需取斜坡卧位，如危重患者、强直性脊柱炎患者、偏瘫患者等。 2. 胸腔穿刺术前的核对工作十分重要，除姓名、床号、住院号外，要特别注意核对胸片信息及隐藏信息点，如：①女性患者胸片是否具备乳房影；②胸片拍摄是否为*近日期；③是否为内脏反位患者（根据心脏位置正确区分左右侧）。 3. 根据胸腔积液不同性质，送检项目及处理要点需有所区分：①癌性胸腔积液需送检脱落细胞、肿瘤标志物，并可在多次抽取积液后向胸腔内灌注博莱霉素、顺铂、丝裂霉素等抗肿瘤药物。②结核性胸腔积液需送检结核杆菌培养、结核抗体，可向胸腔内灌注链激酶或尿激酶预防胸膜粘连，研究表明胸腔内灌注抗结核药作用不大，不推荐进行。③脓胸需送检细菌培养+药敏试验，可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水反复冲洗脓腔，然后可注入少量抗菌药物及链激酶，以便于引流。④疑食管胸膜瘘患者，可在术前口服亚甲蓝溶液，再观察胸腔积液是否有蓝色改变从而确诊；治疗原则根据患者本身情况、基础疾病及瘘口大小而选择不同方法。内科保守治疗记住“四管疗法”：a. 放置胸腔闭式引流管，以减轻中毒症状；b. 放置空肠营养管/造瘘管以保证充分营养；c. 放置胃肠减压管以减少胃液甚至胆汁过多漏入胸膜腔产生强烈理化刺激；d.开通静脉输液管便于抗菌药物及相应药物合理、及时使用。⑤疑支气管胸膜瘘患者，可在胸腔穿刺时向胸腔内注射亚甲蓝注射液，观察患者咳嗽是否有蓝色痰液从而确诊。 六、模拟竞赛试题 案例一 【题干1】 患者，男性，68岁，因咳嗽、气促半年，右侧胸背部疼痛2个月就诊，伴有咯血，无盗汗。吸烟40余年，每天20～40支。体查：右侧肩胛线第7、8、9肋骨压痛；右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音消失。胸部 CT：右侧大量胸腔积液，右侧第7、8、9后肋病理性骨折。为明确患者诊断，请行*佳操作。 【题干2】 胸腔积液检查提示白细胞计数（WBC）310×106/L，中性粒细胞（N）35%，葡萄糖6.2mmol/L，腺苷脱氨酶（ADA）10U/L，总蛋白35g/L，乳酸脱氢酶（LDH）850U/L。患者胸腔积液*可能的原因是什么？如何明确患者诊断？ 【解题思路】 ①根据题意，需行右侧胸腔穿刺术明确诊断，但患者右侧肩胛线第7～9肋病理性骨折，穿刺时需避开此部位，患者取斜坡卧位，选择腋前线或腋中线进行穿刺；②结合胸腔积液特点及患者病史、体查结果，考虑为癌性胸腔积液，可完善胸腔积液细胞学检查，或胸腔镜检，同时可根据肿瘤类型完善纤维支气管镜检或经皮肺肿物穿刺术。 案例二 【题干】 患者，男性，65岁，发热7天伴畏寒、咳嗽、咳痰3天。外院给予抗感染治疗，疗效不佳。血培养未见致病菌，痰培养为口咽部杂菌。体查：左下肺叩诊浊音，听诊呼吸音减低。患者既往有脑梗死病史，遗留右侧肢体活动障碍。患者胸片见图1-1，为进一步治疗及明确诊断，请进行下一步处理。 【提示卡1】 胸腔B超提示：左侧胸腔可见液性暗区，部分与周围粘连，范围5.6cm×6.3cm，深度4.3cm，进针点见体表标记，右侧胸腔未见胸腔积液。（选手要求行B超定位时方可出示提示卡1，否则不出示） 【提示卡2】 抽液量已达要求，考虑脓胸，请对脓腔行进一步冲洗。 【解题思路】 ①患者胸片示左侧胸腔包裹性积液，需完善胸腔B超定位后再行操作；患者既往有脑梗死病史，遗留右侧肢体活动障碍，无法取反骑椅位，故穿刺时选择斜坡卧位，穿刺点选择腋前线或腋中线，抽出液体需加送细菌培养及药敏试验；②使用生理盐水或2%碳酸氢钠冲洗脓腔。 案例三 【题干】 患者，男性，66岁，食管癌术后12天，已恢复肠内营养5天，每日进食牛奶+肠内营养混悬液1200ml，近两日出现发热、胸痛、呼吸急促。体查：右肺呼吸音低，可闻及湿啰音。胸部CT检查如图1-2所示，右侧胸腔经诊断性胸腔穿刺抽出奶白色黏稠积液5ml。患者目前诊断考虑什么？为进一步明确诊断，请根据现场条件完善*佳检查。 图1-2 案例三患者肺部CT 【解题思路】 ①食管癌术后1周以上，恢复进食后出现发热、胸痛、气促，胸部CT提示右侧液气胸，结合诊断性胸腔穿刺发现奶白色黏稠积液，考虑食管胸膜瘘可能性大；②可根据现场条件行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术明确是否存在食管胸膜瘘，在穿刺前口服亚甲蓝溶液，再观察胸水是否有蓝色改变；③另需要进一步完善细菌培养以明确感染类型，针对性选用抗菌药物治疗。 案例四 【题干1】 患者，男性，27岁，10min前被汽车撞伤右胸部入院。患者诉咳嗽、气促、胸部疼痛。体查：T 36.5℃，P 105次/min，R 30次/min，BP 100/60mmHg，神志清晰，右胸部压痛明显，右肺叩诊呈浊音，右肺呼吸音低，胸部CT如图1-3所示。为明确患者诊断，请行*佳操作。 【提示卡】 胸腔穿刺抽出不凝血，请口述患者诊断。 【题干2】 患者气促较前加重，面色苍白，肢端湿冷，P 130次/min，BP 80/60mmHg，经充分补液处理后，血压维持在85/60mmHg，请口述处理措施。 【解题思路】 ①患者有胸部外伤史，感胸痛、气促，右肺叩诊呈浊音，呼吸音低，胸部CT提示右侧胸腔积液，初步考虑外伤所致胸腔积血，可予以胸腔穿刺术明确诊断；穿刺抽出不凝血，创伤性血胸诊断明确。②患者出现呼吸困难加重，脉搏加快，血压降低，充分补液的前提下血压仍不稳定，考虑进行性血胸，需在扩容补液、稳定循环的同时开胸探查。 （南华大学附属**医院 任妹 陈选民 颜斌 唐惠芳 刘江华） 图1-3 案例四患者胸部CT 第二章 腹腔穿刺术 Abdominocentesis 一、适应证 1. 腹腔积液明确诊断。 2. 大量腹腔积液引起严重腹胀、胸闷、气促、少尿等压迫症状，放液缓解症状。 3. 腹膜腔内注药。 本章操作视频 4. 腹水回输治疗。 5. 人工气腹。 二、禁忌证 1. 躁动不能合作。 2. 肝性脑病前期（相对禁忌证）及肝性脑病。 3. 电解质严重紊乱。 4. 腹膜炎广泛粘连。 5. 巨大卵巢囊肿。 6. 明显出血倾向。 7. 妊娠中后期。 8. 麻痹性肠梗阻、腹部明显胀气。 9. 包虫病。 10. 腹腔巨大肿瘤（尤其是动脉瘤）。 三、操作流程 四、并发症处理 1. 肝性脑病和电解质紊乱 停止操作，予以吸氧，心电监护，监测患者神志、血压、脉搏和尿量的变化，按肝性脑病处理，并纠正电解质紊乱。 2. 感染 严格按照腹腔穿刺术无菌原则进行，合理使用抗菌药物。 3. 出血、损伤周围脏器 术前要复核患者的凝血功能、血常规；操作规范、轻柔，合理选择穿刺点（如穿刺时避开皮肤瘢痕处、有感染处、腹部静脉曲张处，巨脾及腹部有包块者行B超引导），避开腹部血管。 4. 休克 立即停止操作，进行适当处理（如补液、吸氧、使用肾上腺素等）。 5. 麻醉意外 重在预防，术前应详细询问患者的药物过敏史，并备好肾上腺素等抢救药品。使用普鲁卡因麻醉时，术前应予以皮试。一旦出现药物过敏，立即停止操作，平卧，予以吸氧、心电监护，建立静脉通道，皮下注射肾上腺素。 五、相关知识点总结 1. 穿刺位点选择尽量避开腹部手术瘢痕、曲张的腹壁静脉以及肠袢明显处。以下情况尽量采用B超定位后进行穿刺：①巨脾；②包裹性腹腔积液有分隔或者少量腹腔积液；③妊娠期妇女；④腹部有包块者。 2. 腹水引流不畅时，可稍移动穿刺针或者变换患者体位，进针不宜太深以免伤及肠管；术中嘱患者尽量不咳嗽，以免伤及内脏；进入腹腔后宜缓慢进针以免刺破肠管，回抽时应缓慢抽吸，防止网膜或肠管堵塞针头。 3. 根据腹水不同性质，除常规、生化外，送检项目及处理要点需有所区分：①疑癌性腹水需送检脱落细胞、肿瘤标志物；②疑结核性腹水需送检结核杆菌培养、结核抗体；③疑感染性腹水需送检细菌培养及药敏试验，必要时加送厌氧菌培养。 4. 腹水渗出液和漏出液的鉴别要点总结见表2-1。 表2-1 腹水渗出液和漏出液鉴别要点