临床教学手册

**章 引言 Somnath Mookherjee 背景 本手册的主要目的是为临床教师（主要是执业医师以及其他医疗保健提供者）提供一个简明实用的指南，以便有效地教授实习生。医疗保健每年都在发生巨大的变革。成千上万的医学毕业生突然发现自己似乎一夜之间就成了主治医师：外科医师、内科医师、妇科医师、泌尿科医师以及所有其他专科医师和亚专科医师。这些新晋的主治医师不可避免地要担负起新的临床职责。尽管许多新晋者还增加了要有效教授下一批培训人员的职责，但是很少有人接受过正规的教学培训，大多数人都靠自己的努力来成为一名优秀的教师。 新晋主治医师一般会尽力模仿他们能回忆起的曾在他们实习期与他们一起工作过的*好的教师。但这种方法是有问题的：重复其记忆*深刻的事情是人之本能，但这不一定是*有效的。例如，你可能会顺口对自己爱冒险的孩子说：“好吧，不要向我哭诉”，但这是基于童年时父母告诫你要小心谨慎的记忆。稍加思考，你可能会意识到这并不是对你*有帮助的建议。但是，你能轻易地回忆和复制那些令你现在如此成功的微细互动吗？同样地，除非我们有目的地观察我们的临床教师并打算创造出我们自己未来的教学策略，否则依赖记忆和模拟作为主要的教学策略会是一个危险的计划。实际上，有意识地、系统地规划教学策略更为有效。我们设计这本手册的目的就是为了达到这样的目标。 本手册的阅读对象 本手册分三大主题：临床教学的基础问题、常见的教学情境和富有挑战性的场景。本手册不讨论测试题、使用模拟或创建公文包的内容。本手册所提建议均切实可行，我们不讨论“教育学”和“认识论”的问题。每章内容都简明扼要，切中要害，并提供了针对教学行为*可能有效的具体指导建议。我们总是问如下问题以判断我们是否达到了目标： “当一个主治医师沉浸在某个临床场景时，他会用什么样的语言和行动来有效地教学呢？”本手册的阅读对象可分为以下四类： 1.新晋从事教学工作的主治医师他们会发现本手册是一个非常实用的资源，因为即使是在去手术室或医院病房的路上只要花几分钟就可以翻阅这本书。他们可能希望与同事结对，一起反复学习教学技巧。 2.经验丰富的主治医师他们如希望进一步优化教学水平，本手册也将对其大有助益。 3.教师管理人员负责教师临床教学技能培训者将会发现本手册是一个有用的资源。同样，这本手册也可作为社区临床教师的入门教材，他们可以根据不同情境选择*佳的教学技巧。 4.负责教师发展的院长和其他领导他们可以将本手册作为优化本科和研究生临床教学的思想来源。本手册前几章提供了教师发展的基础课程。 临床教学的基础问题：第二至十章 本手册前几章重点讨论了一些对所有临床教师均有所裨益的话题。“如何成为一个以学生为中心的教师”是本手册的核心内容，而“如何通过观察和反馈优化教学”则提供了一个有关教学行为以及如何改进这些行为的框架，它适用于本手册中提出的所有教学策略。这部分内容的其他重要话题包括：理解和运用学习偏好、认识代际因素的重要性、利用深思熟虑的实践以及有效地创建和使用教学脚本。这部分的*后提供了三种常见的高效临床教学技巧：PPT演示、笔 -板教学和床边教学。 常见的教学情境：第十一至十七章 本组章节针对特定教学情境提供了相关的建议。首先介绍了在临床场景中对初学者及门诊部学员的教学建议。“如何在免费诊所教学：与弱势社区的学生和患者的短暂接触”为医学生提供了在这个日益流行的场景中有效教学的建议。接下来，我们讨论了住院部中医学生的见习问题以及如何使用授权专业活动的概念来优化住院医师教育。这部分的*后两章将介绍急诊科和手术室的教学。 富有挑战性的场景：第十八至二十七章 *后十章讨论了各种富有挑战性的教学场景，其中许多场景可能在前几章所涵盖的教学场景中出现过。首先，我们描述了在临床背景下教学程序、教学质量提升和患者安全方面的*佳实践方式。接下来我们介绍了基本的沟通技巧、临床推理、缓和医疗过程中的交谈以及如何进行错误披露。临床教学中*富有挑战性的情况之一就是帮助学习困难的学生，本手册中有两章讨论了这个问题，分别是： “如何在时间有限的临床轮转中对学员进行纠错：让学生回到正轨”和“如何解决反馈中的难题”。*后两章讨论了有关新兴（跨专业教育）和复兴（体格检查教育）教学内容的重要性。 关键策略 在我们的职业生涯中，我们读了很多书，也制订过很多改进计划。我们似乎很容易有意识地按照所读过的内容去做一些不同的事情，但实际上却并非如此。为了帮助读者克服这一障碍，每章结尾都设置了“关键策略”部分。在这部分内容里，作者建议读者立即采取一个行动来帮助实现本章目标。 临床教师有机会去培训下一代的医师和医疗保健提供者是一种荣幸。千百万患者的照护结果取决于我们对学生和住院医师的教育成效，而本手册则是我们应对这一挑战的一种实用资源。 第二章 如何成为以学生为中心的教师 Kristen N. Hayward 目标 1.寻找机会促进以学生为中心的临床教学。 2.采用*佳的教学行为和教学态度实现以学生为中心的教学理念。 3.将学生学习动机的基本原则应用于教学实践。 背景 有证据表明，在当代医学教育中有效的教学模式就是教师作为传授者和引导者，在为学生创造一个互相尊重的学习环境的同时响应学员的需求和价值观。但是，学习的*终责任在于学生自己。这一理论为以学生为中心的教学方法提供了重要依据。将教师转变为“学习引导者”，则开辟了一个使学习蓬勃发展的空间。哲学家卡里 纪伯伦（ Kahlil Gibran）的名言：“教师引导你跨越心灵的门槛”，正是这一理论的写照。 为了强调这一概念的重要性，“以学生为中心”被确定为现代医学教育者的六项核心教学能力之一 [1]。以往认为，临床教学主要是由教师主导学生参与的活动 [2]。现在相当多的临床教师仍缺乏开展以学生为中心教学策略的角色示范和思维框架。虽然大量的教育研究推崇以学生为中心的教学方法，但是临床教师很难将这一理论应用于繁忙的临床工作中。 在以学生为中心的教学方法中，教师专注于识别学生的知识差距和进步空间，并让教学效果在教学环境之外仍可继续发挥作用 [3]。本章结合了心理学原理，通过特定的教学方式来激励学生学习，以*大限度地实施以学生为中心的教学活动。 平台构建 临床教师经常为患者的需求和自身的专业发展而疲于奔命，他们会想：“你竟告诉我应该为每个学生设计和实施个性化的学习计划，这怎么可能！”的确，这种方法可能并不持久；但成为“以学生为中心”的教师可能比你想象的要容易。研究表明，一些*有影响力的教师通过让学生深入了解其自身的学习过程来实现以学生为中心的教学理念 [4]。在以学生为中心的教学框架下，临床教师首先要做的是“诊断学生”。低年级的学生可能缺乏广阔的视野来确定自己的知识差距及学习目标的优先级，而高年级的学生虽然需要较少的指导，但是需要持续的反馈来帮助自我评估和成长。对于不同阶段的学生，教师可通过评估学生的某一特定技能或能力来确定其处于终身技能发展过程中的阶段，进而提供有针对性的帮助（见图 2-1）。通过教师和学生一起评估能力水平，制订适当的学习目标和策略，从而达到不断进步的目的。“诊断学生”的概念在本书中会反复出现，特别参见第十八章“如何教授操作技能”以了解诊断学生的其他方法。 图2-1 使用获取技能的德雷福斯模型改进以学生为中心的教学方法（基于卡拉乔等 [5]和巴塔尔登等 [6]的示意图） 规划你的教学行为 通过理解激励成人学习的原理法则，有助于找出更有效促进学习的时机。表 2-1呈现了根据成人学习理论总结出的促进学习的七项原则。通过回顾这些原则可大致了解影响学生学习的因素。本章列出的参考文献更加详细地阐述了如何利用这些概念来优化学习的效果 [5，7-9]。这些原则可以进一步提炼为三个关键概念，使之进一步转化为临床教师的具体行动，从而促进以学生为中心的教学（表 2-2）。 表2-1 促进学习的原则和定义 表2-2 联系、回应、尊重：以学生为中心的教学行为 正确的开端 使用简明的教学手段来组织临床学习活动是建立教学伙伴关系的关键策略之一 [10，11]。熟悉的教学结构有助于消除教学中的主观因素，并可规范以学生为中心的教学行为。医学教育文献中有许多这样的方法和策略，此处介绍的是“一分钟学生”（one-minute learner，OML）（表 2-3）。这是一个广泛使用的方法，可以作为在后续章节中提到的“一分钟教师”（one-minute preceptor）和 SNAPP教学模式的天然伴侣［见第十二章“如何在门诊进行教学”和第十三章“如何在免费诊所（与学生和弱势群体患者短暂接触的环境）进行教学”］。 表2-3 一分钟学生（OML）的步骤细节 OML一般用于教学活动的开始。该方法可以让你了解学生并迅速将注意力集中在双方都认可的安排和课程期望上。该方法为临床环境中的学生和教师提供了一个可预见的常见问题清单。具体而言，它解决了“服务”（即教师期望学生承担的任务和责任）与教育（即学生期望教师承担的教育责任）之间的平衡。提前直接讨论这些项目可以节省时间，防止学生或教师在之后感到疑惑或沮丧。此外，鉴于学生风格、知识基础和未来职业方向的多样性，该方法对上述“平台构建”的概念进行了完善，使学生能够有效地识别自己的“位置”，并专注于诊所或科室轮转中一些可实现的目标。定义这些小目标可以使学习过程对学生和教师都更有吸引力。*后，在互动开始时花时间确立目标和优先顺序，能够为后续以学生为中心的教学行为（例如采用持续的反馈以及帮助学生反思和进行自我评估）铺平道路。（参见第六章“如何运用反思和刻意练习使学习效果*大化”和第二十五章“如何解决反馈中的难题”） 在教学活动开始前对部分内容进行简短的讨论。 如果可能，提前把 OML内容发给学生，为对话做准备。 与学生一起预览诊所流程或每天工作日程。 花点时间通读 OML的各个方面。思考一下在你目前的临床教学活动中，你会如何回答这些问题？你的答案是否会因你所接触学生的水平或临床流程的不同而有什么不同？该方法可以根据讨论时间进行修改，并可根据情况部分或全部使用。如时间紧迫，即使花几分钟时间来确定学生当天的目标，也能传达出对学生及他们对临床贡献的尊重。 关键策略 在你进行下一次临床教学之前，完成当前教学实践的“以学生为中心”的简要自我评估。依据表 2-2反思一下你多长时间执行一次以学生为中心的教学行为，然后选择一到两个你想纳入教学计划的特定方法在下次教学时实施。 参考文献 1. Srinivasan M， Li ST， Meyers FJ， Pratt DD， Collins JB， Braddock C， Skeff KM， West DC， Henderson M， Hales RE， Hilty DM. “Teaching as a competency”: competencies for medical educators. Acad Med， 2011， 86(10): 1211–1220. 2. Ludmerer KM. Learner-centered medical education. N Engl J Med， 2004， 351: 1163–1164. 3. Curry RH， Hershman WY， Saizow RB. Learner-centered strategies in clerkship education. Am J Med. 1996; 10