没有精神科医生的地方:实用精神健康服务手册(原书第二版)

第1部分 精神健康问题概述 第1部分共包含四章，分别从四个方面介绍了本手册的主要内容，并为广大健康工作者提供了精神健康服务所需的基本知识和技能。 第1章介绍了精神痛苦（mental distress）、精神障碍（mental disorder）和精神残疾（mental disability）这三类精神健康问题的概念，以及在社区和全科医疗机构中区分这三类精神健康问题（mental health problem）的简单方法。第2章介绍了精神健康服务核心技能，这些技能无论是对于精神健康问题评估还是对于精神健康服务来说，都至关重要。第3章介绍了对有精神健康问题的人评估的方法，并特别说明了如何区分精神痛苦、精神障碍及精神残疾。*后，第4章简要介绍了治疗精神健康问题的一般性方法。 在阅读本手册的其他部分之前，请读者们至少把第1部分先阅读一遍，因为后面的许多内容都要求读者对精神健康问题的类型及一般的问诊技巧、评估方法和治疗原则有所了解。 1 精神健康问题介绍 1.1 精神健康、精神痛苦、精神障碍与精神残疾 健康不仅包括躯体健康，也包括精神健康。精神健康包括很多内容，例如，能够清晰地思考；能够解决生活中的各种困难；对于自己的生活感到满意；与朋友、同事和家人的关系和睦；能够保持心情舒畅，这都是精神健康的表现。 虽然我们经常分开谈论精神健康和躯体健康，但它们其实是一体两面。精神健康与躯体健康有许多相似的地方，只不过呈现出许多不同的面貌而已。精神健康与躯体健康，其中任何一个受到影响，另一个也会受到影响。虽然精神和躯体好像是两个独立的部分，但它们其实紧密相连。 身体会生病，精神同样也会。当精神生病的时候，人们就会出现精神健康问题。精神健康问题的定义是： 一系列可能影响到人们的情绪、思维或行为，且不符合其文化观念或性格，并对其个人或家庭生活造成负面影响的问题。 然而，上述定义忽视了有关精神健康问题的一个重要事实，即不同精神健康问题在严重程度上存在很大差别。这会影响人们所需要的帮助，以及精神健康问题的长期结局。在这本手册中，我们将精神健康问题分为以下三种类型。 ● 精神痛苦精神痛苦是*常见的精神健康问题，以一系列不同的主诉（如伤心、担忧、紧张或愤怒）为主要特征，通常持续时间较短，是人们对生活事件（如亲人离世）的反应。 ● 精神障碍精神障碍是相对严重但较为少见的精神健康问题，表现为一组更为明确的症状，这些症状可以通过医学诊断的形式加以分类，精神障碍比精神痛苦持续时间更长，且未必与生活事件有关，也未必可由生活事件所解释。 ● 精神残疾精神残疾是*为严重且*为少见的精神健康问题，表现为日常功能（如人际沟通能力）的持久损伤，这种损害可能自出生或童年早期就已存在，也可能是由后天的精神障碍所导致。 多数情况下，如果某些症状找不到明显的器质性原因，那么就可以怀疑是否存在精神健康问题。随着知识的进步，我们慢慢发现，某些精神健康问题（特别是精神障碍和精神残疾）可能存在大脑的器质性损伤。在这本手册中，我们也会谈到癫痫、发育障碍（患者自出生或童年早期就存在的学习障碍），以及痴呆（患者——特别是年龄60岁以上的患者——逐渐丧失记忆的问题），这些神经科疾病有着明显的脑功能障碍，但它们与精神健康问题也有着密切联系，所以在这本手册里我们也会一并讨论。 这本手册讨论了以下四个要点的内容。 （1） 精神健康问题的严重程度不一。大多数精神健康问题都只达到精神痛苦的程度，但不排除有些精神健康问题会表现为精神障碍，少部分甚至会导致终身的精神残疾。 （2） 大多数人都认为，精神健康问题与破坏性有关，如暴力、激越或性行为不当。然而，绝大多数有精神健康问题的人看起来都和常人无异。常见精神健康问题通常表现为躯体不适，如找不到任何器质性原因的疼痛、疲劳、性功能问题和酗酒。 （3） 精神健康问题可能会出现在我们人生的每个阶段，从童年早期到老年期。绝大多数精神健康问题的发病年龄都早于25岁。患者越早得到帮助，康复的可能性就越大。 （4） 我们在理解精神健康问题的病因及治疗精神健康问题方面已经取得了实足的进步。绝大多数治疗手段都可由全科医疗工作者或社区健康工作者提供，但在理想情况下，所有这些治疗手段都应由团队提供，这个团队应该包括患者及其家属，也应该包括一名医生或一名护士，如果有可能的话，还应该包括一名精神健康专业人士。 1.2 为什么健康工作者需要关注精神健康问题？ 健康工作者需要关注精神健康问题，这是因为： ● 精神健康问题影响到我们所有人如果算上所有的精神障碍和精神残疾，那么至少有1/5的成人会在其人生的某个阶段出现精神健康问题。任何时候，每十人中至少有一人正在经历精神障碍或精神残疾。换言之，如果某个社区有一千人，那么其中至少有一百人可能存在精神障碍或精神残疾，而存在精神痛苦的人则可能更多。也就是说，我们每个人都可能会受到精神健康问题的影响。 ● 精神健康问题会导致残疾虽然人们普遍认为，精神健康问题不如躯体疾病来得那么“严重”，但精神健康问题有可能导致严重残疾。事实上，全世界因健康问题而导致的残疾，有超过1/4是由精神障碍或精神残疾发展而来的。 ● 精神健康问题会导致死亡相比没有精神健康问题的人，有精神障碍或精神残疾的人寿命更短。例如，在某些地区，有严重精神障碍的人的寿命比其他人短二三十年。精神健康问题导致死亡的原因有很多，包括自杀、意外事故（如酗酒导致的意外）、不健康的生活方式（如为缓解焦虑而吸烟）。此外，有精神健康问题的人在生病的时候往往只能获得质量更差的医疗服务。 ● 精神健康问题会导致其他健康问题许多人同时罹患精神健康问题和躯体疾病。在这种情况下，精神健康问题会导致更差的躯体疾病结局。例如，精神健康问题会增加心脏病和艾滋病的死亡风险。精神健康问题还会影响到患者身边的人，例如，抑郁障碍母亲的宝宝在健康、成长和发育方面往往表现更差。 ● 精神健康服务匮乏大多数国家都严重缺乏精神科专科医生、心理治疗师及其他精神健康专业人士。这些专业工作者的工作主要是照顾那些有严重精神障碍（或“精神病性障碍”）的人，而且往往在大城市的大医院里工作。然而，绝大多数有常见精神健康问题的人并不会去咨询这些专业工作者。因此，全科医疗工作者是诊治常见精神健康问题的理想人选。 ● 当今社会瞬息万变世界上的许多地方都在经历巨大的经济社会变革。城市高速扩张，经济因素导致大量人口迁徙，收入不平等加剧，世界范围内的冲突不断，这些因素都导致我们的社会结构正在发生变化。这些因素都与人们的精神健康息息相关。 ● 精神健康问题会导致污名精神健康问题是*让人害怕的健康问题。绝大多数有精神健康问题的人不会承认自己有精神健康问题，这导致他们很少去寻求健康工作者的帮助，即便寻求帮助，也很少会承认精神健康问题是他们寻求帮助的主要原因。有精神健康问题的人往往会遭到来自社区及家人的歧视，也可能得不到健康工作者的同情，这就导致他们只能获得质量更差的医疗服务，并*终导致过早死亡。 ● 有一些相对简单且便宜的治疗手段可用于治疗精神健康问题诚然，许多精神障碍和精神残疾都无法被治愈，但许多躯体疾病（如艾滋病、癌症、糖尿病、高血压、哮喘和关节炎）也同样无法被治愈。然而，我们仍旧有许多办法可以缓解这些疾病的症状，改善患者的生活质量，这些办法同样可用来帮助有精神健康问题的人及其照料者。 1.3 精神健康问题的症状 诊断精神健康问题几乎完全依赖患者及其家属的描述。精神健康问题的主要诊断方法是对患者进行详细问诊。精神健康问题会表现出某些可以被患者及其身边的人所注意到的症状。这些症状主要分为以下五类。 ● 躯体症状这些症状主要影响躯体功能，包括疼痛、疲劳和睡眠障碍。请记住，躯体症状可能是精神健康问题*重要甚至是唯一的症状。 ● 情绪症状这些症状与人的情绪有关，如伤心、担忧、烦躁或恐惧。人们一般都不太愿意公开谈论自己的感受。因此，健康工作者需要特别询问人们的情绪，也可以通过观察他们的面部表情和肢体语言来进行识别。 ● 认知症状典型的认知症状包括觉得生活毫无价值，觉得有人要伤害自己，或是思维混乱和健忘。就像情绪症状，健康工作者可能需要主动询问患者，才会发现认知症状，但如果你善于观察，也可以通过观察发现这些症状。 ● 行为症状这些症状与患者的行为有关，包括攻击行为、不愿与人交流或是坐立不安。只要仔细观察，这些症状并不难发现。 ● 感知觉症状这些症状与患者的感官有关，如看见别人看不见的东西或听见别人听不见的声音（即出现幻觉）。通常情况下，你需要向患者提出相关问题，或是询问患者家属，才能确认这些症状的存在。 现实情况下，上述这些症状都是彼此关联的。例如，一名女性可能会对未来感到担忧（认知），因此感到焦虑（情绪），继而出现头痛（躯体）。又例如，一名男性可能听到别人在议论他（感知觉），因此觉得自己会受到伤害（认知），于是出现害怕人的情况（情绪），并出现攻击行为（行为）。接下来，我们会通过这些症状来描述各类精神健康问题。 1.4 精神健康问题的类型 在世界卫生组织（World Health Organization，WHO）对于精神健康问题的国际疾病分类（ICD—10）中，共包含100多种疾病。而在这本手册中，我们将具有相似症状及治疗方法的精神健康问题归在一起，所以分类数量就要少得多。有些精神健康问题可以表现为不同的严重程度，从相对短暂的精神痛苦到较为长期的精神残疾，程度不等，而另外一些精神健康问题则总是表现为长期的精神残疾。 本手册所采用的精神健康问题分类涵盖了： （1） 常见精神障碍（如抑郁、焦虑）。 （2） 引发精神健康问题的行为习惯（如酒精滥用、药物使用）。 （3） 严重精神障碍（如精神病性障碍、双相障碍、强迫症）。 （4） 意识错乱（如谵妄、痴呆）。 （5） 儿童精神健康问题。 （6） 其他精神健康问题（如癫痫、自我伤害行为）。 在第16章中，你可以找到一张有关精神健康问题诊断的表格，这些诊断都会在本手册中进行讨论。 1.4.1 常见精神障碍 顾名思义，常见精神障碍（common mental disorder）就是*为常见的精神健康问题，它们占社区人群精神健康问题的一半以上。 案例1.1 露西23岁时生下了她的**个孩子。孩子出生后的头几天，露西感到非常悲伤，内心非常混乱。助产士安慰她说，许多新妈妈都会经历这种情绪困扰，很快就会过去的。助产士建议露西和她丈夫多花点时间互相陪伴，一起照顾孩子，这样她的情绪就会慢慢改善。几天之后，露西的情况果然有所好转，便出院回家了。接下来的一个月，似乎一切都很好。可没过多久，露西就开始感到非常疲倦、虚弱、睡不安稳，即便身体十分疲惫，她还是会在清晨就早早醒来。她的心里满是对自己的负面想法，更让她感到恐惧的是，她甚至对自己的孩子也产生了消极念头。她发现自己渐渐丧失了对家庭责任的兴趣，而露西的丈夫则认为，露西只是懒惰与冷漠，并为此感到颇为恼火。直到后来社区护士上她家做例行的婴儿检查时，露西才被诊断为抑郁障碍。 露西先是出现了“精神痛苦”，虽然在助产士的解释和支持下有所好转，可后来却发展为抑郁障碍（depression，一种“精神障碍”），抑郁障碍有时会出现在产后，也就是所谓的产后抑郁。 案例1.2 丽塔今年58岁。她的丈夫去年突然离世，而孩子们长大后也已经离开了家乡，去大城市寻求更好的就业机会。丽塔在丈夫去世后不久便出现了睡眠不佳和食欲不振的表现。孩子们参加完葬礼离开后，她的情况则进一步恶化，开始出现头痛、背痛、