欧洲医疗五百年:1500年以来的欧洲医疗社会史

第二章 疾病、身体不适与社会 流行病：1600—1900 近代早期欧洲为疫病所困扰。即便流行病的长期影响不如一般所认为的那么戏剧性，但它的短期冲击仍可重创社区并造成恐慌。流行病频繁且难以预测。虽然大多数的流行病会在几个月内结束，但直到18世纪20年代之前，许多社区几乎每年都会爆发疫病。流行病有时会在一个地方杀死上百人，邻近城镇却安然无恙；而有时又会横扫整个国家，杀死数以千计的人。流行病不只是自然现象，也是社会经济、文化与政治事件，要了解欧洲在19世纪之前的死亡率，以及社区对疾病的响应方式，必须明白这一点（参见第十二章）。 因此，主导当时叙述并吸引了历史学者想象力的是流行病，而非近代早期人们日常罹患的疾病。理由也很明白： 历史学者使用的是死亡报告书和当时人们的叙述，流行病在这些材料里留下了大量证据。流行病是个戏剧性的事件，因此它揭露了人们对疾病的态度以及社区中的紧张关系。各种流行病当中，瘟疫（plague）会带来*大的反响。口头的回忆叙述和文字记载，乃至出版的专著，使得即便是在疫情之间的空白时期，人们对瘟疫仍记忆犹新。这些文献对这种性质可怕的疾病加以梳理，并提出（有时互相矛盾的）行动计划。历史学者利用这些记载，重现瘟疫对近代早期欧洲的社会、人口与文化造成的冲击。 14世纪中叶出现惨痛的黑死病大流行，杀死了大约1/3到2/3的欧洲人口。此后瘟疫就变成了一种难以摆脱的流行病，但16世纪出现了一个新的、毒性强的菌株，在此同时也出现其他新的疾病，其中*重要的是伤寒与天花；这段期间欧洲日益都市化，人类和感染瘟疫的老鼠接触更加密切。到了17世纪，瘟疫肆虐北意大利、西班牙南部与东部、法国、荷兰与英格兰。不同国家的疫情严重程度不一： 在1500年到1770年之间，英格兰与意大利通常几十年才流行一次，但是在法国瘟疫一直是区域与地方规模的。 即便不同区域之间的模式有所差异，瘟疫仍是欧洲经历过的*恐怖的疾病。瘟疫的症状变化多端而难以断定，即便*有经验的医生亦然。根据当时的记载，瘟疫以一种快速而戏剧性的方式袭击身体，让人死得又快又恐怖。这种死法完全抵触当时“善终”的观念。虽然很难计算死于瘟疫与罹患瘟疫的确切人数，但大约有60%—90%的受感染者会死亡。据估计，法国在1600年到1670年之间，就有200万—250万人因感染瘟疫而死，因此，这段期间大多数人都有亲人、朋友或邻居死于此病。全国死亡率高达40%，某些地方的死亡率更高。例如西班牙北部的桑坦德（Santander），至少75%的人口死于1596—1597年的瘟疫；在1628年至1630年间，里昂（Lyon）的7万人口中至少有一半因瘟疫流行而死亡。有钱人的状况比穷人好，至少他们可以依循“早点逃、走远点、晚点回来”的口号。留在疫区的人当中，死亡率也有所不同： 例如，面包师或屠夫这类从事会吸引老鼠的工作的人，死亡率明显较高。在个人层面上，人们必须平衡他们对亲属和工作的责任与自保的需求。但是，疫情集中于穷人区往往会造成贫富对立，某些对疫情的解释还会将疾病传播的责任归咎于特定族群，例如犹太人或移民和旅人。因此瘟疫不只是个生物实体。当瘟疫来临时，整个都市生活的步调都改变了。贸易受到影响，商店和教堂关闭，工作也经常中断。 17世纪中叶之后，西欧出现瘟疫的频率降低，但不同地区的改善程度不一。虽然瘟疫自从在1665—1666年流行于伦敦之后，便在英格兰消失，意大利大多数地区早在10年前就免于瘟疫之害，但在其他地区，瘟疫则徘徊不去： 法国在1720年发生*后一次瘟疫大流行，俄国是在18世纪70年代，而巴尔干半岛则是在19世纪40年代。瘟疫减弱的原因不详。气候变迁、营养改善、个人卫生与居家环境的改良，以及免疫力的增加，都是可能的解释。其中一个流行的理论将瘟疫的消失归因于适应力比较强的棕色沟鼠（Rattus norvegicus）取代了住家中的黑鼠（Rattus rattus）。此一理论的支持者认为，棕鼠的栖息地离人较远，因此带菌的跳蚤比较不会将疾病传染给人类。上述所有解释都有其问题。例如，很少有证据支持欧洲人的营养状况在17世纪有所改善。住家等环境的改良进展也相当缓慢。棕鼠扩张的时间和瘟疫消失的时间并不吻合： 相关记载显示，棕鼠是在瘟疫减弱之后，才在巴黎与西班牙出现的。*近的研究则强调公共卫生措施对遏制瘟疫传播的重要性（参见第十二章）。 瘟疫在西欧的消失并非故事的全部。瘟疫的形象及其影响持续存活在文学作品中，特别是法国文学，比如阿尔贝·加缪（Albert Camus）著名的小说《鼠疫》（La Peste， 1947）。虽然20世纪欧洲仍有零星的瘟疫个案（例如，为避免引起恐慌，巴黎在1920—1921年出现的案例被通报为“第九号疾病”），但流行病学的焦点转移到了东方。1894—1929年间，香港出现了24000名以上感染腺鼠疫的病例（bubonic plague）。印度的疫情更为严重，1896年疫情爆发于孟买，接下来的20年间，印度至少有1200万人死于鼠疫，光是孟买一城死于瘟疫的人数到1910年就累积达172511人。如此重大的伤亡所带来的社会经济冲击，足堪与近代早期的经历相提并论。到了20世纪30年代，瘟疫退缩到少数感染区，但是21世纪仍有案例传出，*近的案例是于2009年发生在利比亚的。 以瘟疫为焦点将会忽略近代早期欧洲其他惯常发生的流行病。虽然史料相当稀少，但我们知道16世纪到17世纪的欧洲出现了一些新的流行疾病，像是“英国发汗病”（English sweats）、“法国疮”（the French pox， morbus gallicus）、伤寒与类伤寒；此外，有些既有的疾病，像疟疾、流感和痢疾同样爆发过。尽管麻疯病在16世纪戏剧性地减少了，但是天花在人口统计学上的重要性更高了。某些国家死于天花者占总死亡人数的15%—20%。在16—18世纪之间，结核病感染以戏剧性的速度增加；16世纪还出现了特别恶性的梅毒。其他的疾病，比如腹泻与麻疹等是风土病，且周期性地流行。热病的流行相当普遍： 1700—1900年之间，欧洲至少出现了16次流感大流行。如同瘟疫一般，这些流行病带来了深远且极具破坏性的后果，影响所及不只是死亡率，还包括社会、政治与经济生活。流行病可以造成个别城市的人口大规模地减少，而城镇要从没落中复苏常要经历非常缓慢的过程。在疾病流行期间，既有的社会不平等更加恶化，有时会导致暴动，或是对特定社会群体或族群的攻击。贸易与经济同样受到损害，其所导致的动荡常更胜于流行病造成的死亡所带来的混乱。 社会经济、政治或文化事件都会影响疾病的流行，饥荒、经济衰退或战争造成的社会动荡则会导致传染病流行程度升高；例如，15世纪晚期到16世纪初期就出现了这样的状况。人口迁徙到城镇以及贸易的增加，创造了更多容易受到感染的人群并增加了感染的机会。由于都市基础建设的发展有限，加上城内长期过度拥挤，许多城镇难以应对。在这样的情况下（至少在20世纪之前），都市生活与传染病密不可分。在此同时，贸易网络的强化加上城镇之间人口迁徙的增加，使得疾病能够在城镇之间与国家之间更快速地传播。殖民扩张与军队调动对此也有影响（参见第十四章）。此一传播过程是双向的，例如疟疾与黄热病在美洲与欧洲的传播，以及被怀疑是从新世界传到欧洲的疮病（“pox”，可能是梅毒），都说明了这点。 到19世纪中期，流行性传染病与风土传染病具有了政治上和医疗上重要意义。生活与工作模式的改变及交通改善，抵消了改善都市环境的努力，交通改善更是创造出疾病在欧洲乃至整个世界的新传播路径。在所有威胁19世纪欧洲的流行疾病当中，霍乱是*明显也*为骇人的。“霍乱”一词并不是新造的，更早的时候它就被用来指称不特定的肠胃炎，但亚洲霍乱是一种严重且常会致命的腹泻疾病，在19世纪20年代之前欧洲对它一无所知。在数波大流行中，它由印度沿着贸易路线传播，**波大流行发生在19世纪20—30年代，第二波发生在1841年到1851年，第三波是1863年到1875年，第四波则是1881年到1896年。它在人口密集的地区造成的疫情*严重，对某些人而言，霍乱像是瘟疫的重返。霍乱似乎在执行快速无情的杀戮，罹病者的死亡率高达40%—60%。在尚无有效疗法的情况下，霍乱带来了强烈的心理冲击，并且在个人层面与国家层面上激励着人们要不顾一切地去阻止这种疾病（参见第十二章）。 流行病在19世纪与20世纪带来的全球风险日益增加，*具代表性的例子是1918—1919年流感大流行，其所导致的全球死亡人数超过四千万人。造成这波流行的病毒株发病特别快速，而且不寻常的是年轻成人的病情特别严重。尽管**次世界大战期间（1914—1918）流感的爆发并不罕见，但是它在1918年11月传播到全世界，各国都难以招架。大流行到1919年4月结束。1918—1919年之间的状况很适合流感的传播： 战争带来的匮乏，以及退伍军人返乡都是有利的传播因素；战后的混乱也意味着部分欧洲国家缺乏应对能力。即便这波大流行对人们的长期冲击很小，但对心理上和生理上的冲击却相当大，此外1918—1919年的大流行也深远地影响到日后对于流感大流行的应对。 要到20世纪早期，严重传染病的风险才在北美与西欧显著降低。稍后将会说明流行病的减少改变了疾病的模式，使得慢性疾病与退化性疾病成为健康不良与死亡更重要的原因。虽然19世纪公共卫生设施及疫苗等新药物的发展，提供了减少疾病的方法，但流行病并没有在欧洲消失。小儿麻痹的疫情在20世纪50年代造成恐慌；在这段期间流感也出现新的病毒株，1957年亚洲流感在全球导致超过两百万人死亡。到了20世纪晚期，新兴疾病以及抗药性菌株带来了新的传染病大流行的可能。