全科医学基础(第2版)

**章 绪论 学习目标 1.掌握全科医学的基本概念及特点，全科医疗的定义及基本特点，全科医疗与专科医疗的区别和联系，全科医生的定义，全科医生与专科医生的区别，全科医生的素质和能力要求。 2.熟悉全科医学产生的科学和社会基础，全科医学与相关学科的关系，全科医生的工作任务和角色。 3.了解全科医学的产生与发展过程，我国全科医学发展的现状，我国的全科医生制度，医学生学习全科医学的意义和方法。 随着人口结构老龄化、环境污染等问题，影响人们健康的问题发生了显著的转变。传统的生物医学模式已经很难满足人们日益增长的医疗保健的服务需求。近年，从国外引入我国的全科医学学科在疾病预防、提高医疗服务质量、节约医药成本、满足我国居民基本医疗保健需求等方面体现出了巨大的优势。 **节全科医学 一、全科医学的定义及特点 （一）全科医学的定义 全科医学（ general practice），又称为家庭医学（ family medicine），对于其定义，不同的国家有着不同的界定。美国家庭医师学会（ American Academy of Family Physicians，AAFP）将家庭医学定义为“一种整合生物医学、行为医学及社会医学的专科，其知识和技能的核心源于传统的开业医师以及家庭为范围的独特领域，而不是以患者的年龄、性别或器官系统的疾病来分科。家庭医学的训练，除了提供以家庭为单位的照顾外，还要对患者负起持续性健康照顾的责任，在医疗系统中担任提供协调患者照顾的独特专业性角色。 ” 澳大利亚皇家全科医生学院（Royal Australian College of General Practitioners，RACGP）将全科医学定义为“卫生保健系统的一个组成部分，它将目前与健康相关的生物医学、心理学及社会学元素整合于一体，为所有人、家庭及社区提供基本、连续、综合和协调的医疗保健服务。”即以社区为基础的（ community-based）、连续的（ continuing）、综合的（ comprehensive）、预防性的（ preventive）、以患者为中心的（patient-centered）、基本的（primary）医疗保健模式（即用 3Cs和 3Ps定义的全科医学）。 我国将全科医学定义为“一门面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会科学相关内容于一体的综合性的医学专业学科。其主旨是充分利用各专业的协作（coordinative），以社区为基础，以人为中心（ person-centered），以人的整体健康为维护和促进的方向，提供综合性和持续性的基本医疗卫生保健照顾，并将个体与群体的健康照顾、预防和治疗有机地融为一体。” 1993年 11月，中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。经过近 30年的实践与发展，目前全科医学已得到我国政府、卫生健康以及教育部门的高度重视。在我国医疗卫生体系特别是基层医疗卫生保健体系中，全科医学发展十分迅速，已对基层医疗卫生保健、人群健康和医疗卫生政策制定产生重大影响。 （二）全科医学的特点 全科医生独特而重要的工作就是提供及时和持续的医疗服务，对急、危、重症进行及时诊断和处置，对慢性疾病患者进行医疗管理，并能贯彻实施疾病的预防控制。 1.全科医学是一门综合性的临床医学学科全科医学的知识体系不仅涵盖了一定深度的临床医学以及康复医学知识与技能，而且还有机地结合了预防医学、社会医学、行为医学、医学伦理学、心理学、哲学等社会学科知识。因此，全科医学是在整合生物医学、行为科学和社会科学等学科的*新成果，并在通科医疗成功经验的基础上产生的一门具有独特的价值观和方法论的、综合性的临床医学二级学科。 2.全科医学秉承了整体观和系统论的医学思维全科医学把医学看成一个整体，从生理、心理和社会等多方面将照顾对象作为一个不可分割的、整体的人，对健康问题实施综合性的全面服务，即全人照顾（holistic care）。这充分体现了整体医学（ integrative medicine 或 holistic medicine）的要求，用整体观、系统论的医学思维来理解和解决人群的健康问题，提供全人照顾，填补了高度专科化生物医学模式的不足。 3.全科医学是一门定位于基层卫生保健、服务领域宽广的学科理想的医疗卫生保健服务体系像一座“金字塔”（见图 1-1）。全科医学处于“金字塔”的底部，即在基层医疗保健体系（ primary medical care）中，负责社区居民常见健康问题及多发病的防治并提供基本公共卫生服务。全科医学利用家庭和社区等卫生资源，以低廉的卫生成本维护着多数人的健康，干预着多种无法被专科医疗治愈的慢性疾病及其所导致的功能性甚至病理性问题。全科医学面向社区所有居民，对可能或正在影响健康的因素进行评估，并实施针对性的干预，其服务内容丰富、服务形式多样、服务地点灵活。 4.全科医学是以门诊为主体的服务 全科医生的主要工作场所是在患者及其家庭所在社区的全科医疗诊所，提供以门诊为主体的**线医疗照顾，即首诊服务（ first contact service），并根据患者病情的需要为患者安排方便而及时的转诊医疗保健服务，因此全科医生成为世界上许多国家医疗保健和医疗保险两大服务的体系的“守门人”（gate-keeper）。虽然有些国家的综合医院也有全科医生，但其主要提供全科医疗门诊和急诊服务。 5.全科医学是体现医文相融的以人为中心的照顾 全科医学把患者看作是有感情、有个性的人，而不仅仅是疾病的载体；其照顾目标不仅是寻找和治疗患病的器官和病因，更重要的是维护服务对象的整体健康。因此，全科医生关注患者胜于关注疾病，关注满足患者的需要胜于疾病的诊疗；在提供照顾的过程中，既要注重医疗保健技术水平，更要关注服务对象的感受，注重将医疗保健服务与人文关怀相结合，从“整体人”的角度全面考虑，并满足患者的生理、心理和社会需求。 6.全科医学的研究内容十分广泛全科医学的学科建设和发展需根据服务对象的健康需要与需求来确定，*终以满足居民和患者的健康需要和需求为目的，故研究范围和内容十分广泛，主要有以下几方面：①研究健康需求评价及社区卫生诊断的基本方法，掌握社区人群的总体健康状况、规律及特征，在此基础上有针对性的制订解决主要健康问题的计划，以满足个人、家庭和社区人群的身心健康需求；②研究生物、心理、社会、环境等各种因素对社区居民健康、疾病和死亡的影响，发掘并利用各种可利用的社区卫生资源，以预防或减少疾病的发生与发展；③研究如何动员社区人群积极参与公共卫生与预防保健，提高患者以及社区人群的自我保健意识与自我保健能力，有效提高健康教育和行为干预的效果，以提高社区居民的健康素养与健康水平，达到维护和促进健康的目的；④研究社区妇女、儿童、老年人、残疾人等特殊人群的卫生保健特点、方法、技能及卫生防病需求，并提出合理的、有针对性的卫生服务方案；⑤研究全科医生的临床工作特点、内容和方法，提高全科医生对重要疾病的识别和鉴别能力，提高常见病和多发病的诊疗水平，提高全科医生社区健康促进、预防保健、临床服务和社区康复的理论和实践水平；⑥研究全科医疗的服务模式、内容、形式等，提高服务效果、服务绩效、社区卫生计划实施效益及其他服务管理水平的评估原则、内容、方法、指标和标准；⑦研究不同类型的常见健康问题以及解决这些问题所需的理论、知识、技能和态度；⑧研究全科医学人才的培养、使用、评价、考核、人力资源管理与供给等。 图 1-1 理想的医疗卫生保健服务体系示意图 二、全科医学与相关学科的关系 全科医学需要对社区和家庭中各类服务对象的基本卫生服务需求有全面而透彻的研究与把握，注意其个性化的生活方式、家庭和社会环境，从宽广的背景考察健康和疾病的进程，并作出适当的评价和干预。全科医学是在全科医生长期实践经验的基础上，综合了现代生物医学、行为科学和社会科学的*新研究成果，用以指导全科医生为个人、家庭及社区人群提供连续性、综合性、整体性及全人、全程、全生命周期的人性化医疗卫生保健服务的知识技能体系。全科医学的范围广阔、内容丰富，与其他各专科相互交叉及互补，但不是各专科的简单叠加，它不仅有自己独特的哲学基础，而且有自己独特的研究领域、知识技能和态度。 全科医学从整体医学观出发，不仅融合各个临床学科与预防医学、康复医学紧密结合，还涉及与患者健康有关的心理和社会问题。在建立良好的医患关系，实施以患者为中心的服务和重点人群保健一系列活动中，还涉及社会医学（social medicine）、社区医学（ community medicine）、流行病学（epidemiology）、医学人类学（ medical anthropology）、替代医学（ alternative medicine）等学科领域，在我国为满足居民多样化的社区卫生服务需求还充分利用了中医中药等传统医学资源。通过与上级综合性医院、专科医院以及预防保健等机构的双向转诊等途径实现各司其职、优势互补、接力棒式的、长期负责式的健康管理照顾。 （一）全科医学与其他临床二级学科 全科医学秉承整体医学观，对健康问题实施全人照顾，在解决患者躯体疾病的同时，注重患者的心理需求和社会背景问题，同时全科医学十分注重家庭和社区等综合要素的作用。了解服务对象的生活方式、家庭境况及社区环境等状况是全科医学*鲜明的专业特征；全科医学使用独特的整体理论方法，为社区所有需照顾的对象提供连续的、综合的、协调的、经济有效的基层医疗卫生保健服务。在提供健康服务的过程中，全科医学有机整合了其他临床医学二级学科以及各相关社会学科的内容，综合它们的研究成果，然后在人的整体水平上进行横向综合研究，成为基层医疗、初级卫生保健、社区卫生服务所依据的主要理论和方法学基础。 其他临床专科以还原论、生物医学观作为理论基础，把人作为生物机体进行解剖分析，致力于寻找每一种疾病特定的病因和其生理病理变化，研究相应的生物学治疗方法，并追求特异性，即在疾病研究的各个领域进行深入的纵向分析研究和部分横向综合性研究，以寻求特定的解释和处理方式。 全科医学遵循的生物-心理-社会医学模式，与其他临床专科秉承的生物医学模式分别代表着两种既对立又统一的医学观和方法论，生物医学是全科医学产生和发展的基础，而全科医学弥补了生物医学的缺陷和不足。全科医学以常见病、多发病、常见症状体征等入手，进行疾病诊治，通过个人预防结合群体预防实现全人照顾；在遇到疑难杂症时，及时将患者转诊至其他临床专科，接受专科化的临床服务。全科与专科服务的紧密结合是*经济有效的医疗实践模式、教学体系和科研基础。只有加强全科医学与其他临床专科之间的有效协作和沟通，实现医疗服务各个环节的有效衔接，才能为患者提供真正意义上的、综合性的全人服务。 （二）全科医学与预防医学 预防医学（ preventive medicine）是医学的一个分支。它以人群健康为主要研究对象，采用现代化科学技术和方法，研究环境因素对人群健康和疾病的作用规律与特点，分析和评价环境致病因素对人群健康的影响，提出改善不良环境因素的卫生要求，并通过公共卫生措施达到预防疾病、增进人群健康的目的。预防医学强调对疾病的预防措施，并吸收了流行病学、社会医学、卫生统计学等学科的研究成果和方法。随着人类疾病谱的转变，对预防医学的影响可归纳为以下几个方面，即从单纯的生物预防扩大到生物、心理、行为和社会预防，从独立的预防服务转向防、治、保健、康复为一体的综合性预防，预防疾病的责任以政府、社会为主的同时，更加强调了居民个人所应承担的责任。 由于全科医生在基层医疗中对社区居民提供长期负责式照顾，可以获得患者的**手资料，并与患者建立良好的医患