肺癌诊疗与康复

**章概述 原发性支气管肺癌简称肺癌，起源于气管、支气管黏膜或腺体，是我国发病率和死亡率增长*快的恶性肿瘤，也是全球发病率和死亡率*高的恶性肿瘤。 肺癌的病因至今未完全明确。吸烟是引起肺癌*常见的原因。某些职业的工作环境中存在氡气、石棉、砷、铬、煤焦油、芥子气、镍、氯乙烯、甲醛等致癌因子，导致肺癌发生的危险性增加。燃料燃烧和烹饪产生的室内污染，以及工业废气、汽车尾气等室外污染，均为肺癌的危险因素。肺对放射线较为敏感，大剂量电离辐射可引起肺癌。家族聚集、遗传易感性、基因改变，在肺癌的发生中起重要作用。此外，肺结核、支气管扩张症等会增加肺癌发生的危险性，病毒感染、慢性肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病、结节病等）也与肺癌的发生有一定的相关性。 **节 肺癌的流行趋势 一、国外的流行趋势 肺癌是全球年龄标准化发病率和年龄标准化死亡率*高的恶性肿瘤。在众多发展中国家，肺癌死亡人数占所有癌症死亡人数的15% 。城市居民的发病率比农村居民高，男性的发病率比女性高2～6 倍。 研究显示，社会经济状况和肺癌死亡率呈负相关。按职业、收入和教育程度来衡量社会经济状况时，低社会阶层人群的肺癌死亡率是高社会阶层人群的2 倍，这种不同是由不同阶层的吸烟差异导致的，蓝领工人和低教育程度的人群吸烟率更高。社会经济状况可以作为其他危险因素的替代指标来使用，如职业、饮食、环境空气污染物等。 二、国内的流行趋势 在我国，近年来肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。根据国家癌症中心统计，2015 年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位。其中肺癌新发病例约78.7 万例，发病率为 57.26/10万，占所有恶性肿瘤的20.03% 。在男性，肺癌发病率占恶性肿瘤首位；在女性，肺癌发病率仅次于乳腺癌。肺癌死亡病例约63.1 万，死亡率为45.87/10 万，占恶性肿瘤死亡的26.99%。肺癌的死亡率同时占据我国男性和女性恶性肿瘤的首位，男性高于女性，城市居民略高于农村居民。 第二节 肺癌影像学检查 一、X 线检查 X 线是一种波长很短、穿透能力很强的电磁波。X 线在穿透人体时因骨、水分、软组织等的吸收而减弱，X 线检查就是利用这种吸收不同而摄取的深浅不一的影像。临床上常用的普通X 线检查有透视和X 线摄片两种。 通过透视对被检查部位直接观察，是以往X 线检查中较常用的方法，目前由于其影像欠清晰，以及X 线摄片与电子计算机断层扫描（CT 检查）的普及已逐步退出检查的历史舞台。 X 线摄片已取代透视成为目前常规X 线检查方法，具有方法简单、敏感性高、放射剂量低、价格便宜等优点。缺点是不能清楚显示肺部微小和隐匿部位（如肺尖、肋膈角、膈上、脊柱旁、心脏后、纵隔等处）病灶，也不能完全显示气管或支气管内的某些病变。 早期中心型肺癌X 线摄片可无异常征象，当癌肿阻塞支气管后，于受累肺叶或肺段出现肺不张、肺炎征象。周围型肺癌表现为肺野周围孤立性或椭圆形块状阴影，轮廓不规则，边缘模糊毛糙。 二、CT CT 是利用精确准直的X 线束、γ射线、超声波等，与灵敏度极高的探测器一同围绕人体的某一部位作连续的断面扫描，具有扫描时间短、图像清晰等特点。CT 的工作原理是根据人体不同组织对X 线的吸收与透过率的不同，应用灵敏度极高的仪器对人体进行测量，然后将测量所获取的数据输入电子计算机，电子计算机对数据进行处理后，就可摄下人体被检查部位的断面或立体的图像，可发现体内任何部位的细小病变。 CT 根据扫描方式不同可分为平扫、增强扫描和造影扫描三种。平扫是指不用造影或造影增强的普通扫描，常规CT 检查首先做平扫。增强扫描是指用高压注射器经静脉注入水溶性有机碘剂后再行扫描的方法，血内碘浓度增高后，器官与病变内碘的浓度可产生差别，形成密度差，可以使病变显影更为清楚。造影扫描是先做器官或结构的造影（比如脑池），然后再行扫描的方法。 胸部CT 避免了病变与正常组织的相互重叠，可发现X 线检查隐匿区的早期病变。因其密度分辨率很高、可行薄层扫描等特点，可以清晰显示直径更小（＞0.3cm）、密度更低的病变。还能显示肿瘤有无侵犯邻近器官、淋巴结转移状况，对转移癌的发现率较高，是发现早期肺癌的*重要、*有效的检查手段。 评估肺部病变形态学特征是肺部病变性质评估的另一个重要依据。肺癌常见的CT 征象有毛刺征、边界不清晰、分叶征、空泡征、密度不均匀、偏心空洞、支气管充气征、肿瘤滋养动脉、胸膜凹陷或牵拉征等（图1-1 ～图1-3）。中央型肺癌还可表现为肺门肿块影或支气管内占位，管腔狭窄、截断、阻塞，管腔增厚，以及肺不张或阻塞性肺炎等。部分早期周围型肺癌在CT 中可表现为磨玻璃样阴影（GGO）。CT 上所示GGO 如出现新生实性成分、邻近胸膜增厚或凹陷，病灶范围较大则提示其恶性可能性大。另外，良性征象包括钙化、边界光滑、边缘清晰；形态学有凹面，呈线形、分枝状或多角形；位于胸膜下；密度均匀、实性密度；内壁光滑的薄壁空洞。 图1-1 中央型肺癌（CT） 纵隔窗（a）及肺窗（b）均可见右侧中央型肺癌伴阻塞性肺炎、右侧胸腔积液、纵隔淋巴结肿大，可见支气管充气征 图1-2 磨玻璃样周围型肺癌（CT） a，左肺下叶纯磨玻璃结节，可见肿瘤滋养动脉及胸膜凹陷征；b，左肺下叶混杂密度的磨玻璃结节，可见密度不均匀及胸膜凹陷征 图1-3 实性周围型肺癌（CT） a，右肺上叶浸润性腺癌，可见空泡征、毛刺征及胸膜牵拉征；b，左肺上叶浸润性腺癌，可见分叶征及偏心空洞 但是这些良性及恶性结节的征象间也有很多的交叉和重叠。如果形态学特征仍不足以将结节定性为良性或恶性，可尝试对比增强扫描技术。近年来随着GGO 患者数量增多，影像技术逐渐发展，对于符合手术条件的患者可进行肺部病灶256 排CT 扫描，采用多层影像检查对肺部病灶进行全面检测，对选择符合肺段切除术的患者进行病变三维重建，可立体直观显示病灶位置及其与周围血管、气管、组织的关系，查明靶肺段气管及动、静脉的变异性与毗邻关系，指导肺段切除手术方案的制定。 三、磁共振成像 磁共振成像（MRI）是一种断层成像技术，它利用核磁共振现象从人体中获得电磁信号，并重建出人体信息。MRI 并非肺癌常用检查方法，其相对于CT 的主要优势包括其良好的对比分辨力，并且能在不应用对比剂的情况下显示血管结构，对肺小结节的检测敏感度更高（图1-4）。然而，由于MRI 对运动伪影非常敏感，相对于CT，其空间分辨力较差，很难显示钙化，充气肺组织的相对低信号限制了其在肺实质病变中的应用。 四、正电子发射断层显像 正电子发射断层显像（PET）是*具选择性和敏感性的分子成像技术，可在活体中测量分子通路及在体内的相互作用。发射正电子的放射性核素是有机体内自然元素的变体，可以和欲标记的分子结合且不会改变其化学及生物学特性。放射性核素在衰变过程中放射出带正电荷的正电子，是电子的反粒子。正电子和电子相互作用发生湮灭辐射，发射出两个方向相反、能量约为511keV 的光子。PET 相机上的探测器环对大量光子进行检测，进而产生高分辨率（5～ 10mm ）照片，显示示踪剂在体内的分布。 PET 肿瘤成像*常使用的示踪剂为18F-脱氧葡萄糖（FDG）。一次检查完成全身成像使PET 检查成为判断癌症分期的理想方法。在临床肿瘤学中，FDG 摄取量常被量化为标准化摄取值（SUV）。FDG 摄取量和肿瘤增殖能力的相关性使PET 检查可以在活体内评价肿瘤的侵袭性。 PET 图像的解读因不能显示解剖细节而受限，有时很难对热点进行精确定位或将肿瘤组织与生理性高摄取的良性组织（如肌肉、棕色脂肪、肠道）相区分。因此，PET 图像的解读必须结合其他可以显示解剖细节的图像，如CT。将独立获得的PET 及CT 图像应用融合软件进行对齐或配准仅在脑部获得成功，在身体的其他部位因患者体位的差异而效果欠佳。PET-CT 融合系统可在不改变患者位置条件下依次实现PET 和CT 的数据采集（图1-5）。目前所有的新装PET 均为融合的PET-CT 。PET-CT 的另一个优势在于可使用CT 组件进行PET 成像的衰减校正，缩短扫描时间（减少50%）。 图1-5 左肺上叶癌（PET-CT） 由于PET 图像空间分辨率限制及部分容积效应影响，直径＜5mm 的病变即使FDG 摄取量很高也很难被检出。由于呼吸运动的影响，位于下肺＜10mm 的结节很难被PET 检出。通常建议在检查前首先要检测患者血糖水平，只有血糖在正常范围内才可注射示踪剂。FDG 高摄取并非肿瘤特有，此现象在所有高葡萄糖代谢的活组织内均可发生，特别是炎性组织。临床实践中，单独FDG 摄取阳性发现需要得到进一步确诊才能指导临床处理。 对于纵隔内有广泛或巨大淋巴结浸润的患者，PET 检查不是必需的，但PET 仍然是有益的，因为它经常会发现常规成像技术未发现的远处转移灶并对后续治疗产生重要影响。多发的位于不同器官的强浓聚病灶通常提示肿瘤广泛转移（图1-6）。然而，虽然PET 的阳性发现常提示远处转移，仅仅根据PET 的结果并不能完全排除患者存在潜在的根治可能。此时，通过其他影像学方法或组织学检查进行进一步确认，排除假阳性，确定其是否为另一种原发性肿瘤，不影响肺癌的分期。 图1-6 左肺下叶癌（PET-CT） 左肺下叶周围型腺癌，可疑双肺多发转移瘤、多发淋巴结转移、多发骨转移 第三节 肺癌的病理 肺癌的组织学分类仍是目前治疗的重要参考。世界卫生组织（WHO）对肺癌分类及诊断标准自20 世纪60 年代**版问世以来，做出了巨大贡献。但总体而言，基本是局限于病理学单学科的传统组织学分类，并没有多学科的融会贯通，而且对治疗和预后几乎都没有明确的指导意义。 2015 年WHO 发布了新版肺（表1-1）、胸膜、胸腺和心脏肿瘤的分类。2005～2015 年的10 年间，肺癌基因的研究和肺癌的治疗都取得了卓越的进展，使2004 年WHO 发布的分类发生显著的改变。*新版WHO 肺部肿瘤分类是**次整合了肿瘤学、分子生物学、病理学、放射学和外科学等各个领域肺癌研究成果的多学科分类体系，多学科参与分类标准的制定，使得病理学分类能够更好地服务于临床实践及临床/基础研究，病理诊断成为患者个体化治疗的基础环节。 表1-1 2015 年WHO 肺部肿瘤分类