2022国家护士执业资格考试应试宝典 ·掌中宝

第1章 消化系统疾病患者的护理 一、消化系统解剖生理 1.食管的三处狭窄 一处在食管的入口；另一处在主动脉弓水平，有主动脉和左支气管横跨食管；*后一处在食管下端，即食管穿过膈的裂孔处。 2.胃黏膜细胞 ①主细胞；②壁细胞，分泌盐酸与内因子；③黏液细胞。 3.小肠 是食物消化和吸收的主要部位。 4.结肠 （1）结肠的主要生理功能是吸收水分、电解质，形成、储存和转运粪便。 （2）大肠的运动形式有袋状往返运动、分节推进运动、多袋推进运动和蠕动4种。空腹时以袋状往返运动为主，而餐后或副交感神经兴奋时，则为分节推进运动、多袋推进运动和蠕动。 （3）阑尾位于右髂窝，起于盲肠根部，外形呈蚯蚓状，其体表投影在脐与右髂前上棘连线中外1/3处，称为麦氏点。 （4）肛瓣的边缘和肛柱下端连成一条锯齿状环形线，环绕肠管内面，称为齿状线。它为直肠与肛管的交界线。 （5）直肠肛管环括约肛管、控制大便。 5.胆道系统 具有分泌、储存、浓缩和输送胆汁的功能。 6.胰腺 胰液的分泌受体也受神经的双重调节，以体液调节为主。 7.肝 其基本功能单位是肝小叶。 8.小儿消化系统的特点 （1）3个月以下婴幼儿唾液分泌少，淀粉酶含量低，不宜喂食富含淀粉的食物。出生后3～4个月唾液腺发育完全，唾液分泌量增加，淀粉酶含量也增多，开始出现生理性流涎，5～6个月明显。8～10个月胃食管反流消失。 （2）婴幼儿胃呈水平位，贲门括约肌发育不成熟，幽门括约肌发育较好，故易发生溢乳及呕吐。 （3）小儿肠系膜相对较长，并且活动度大，易发生肠套叠及肠扭转。 （4）婴幼儿肝在右肋缘下1～2cm可触及，6岁后不能触及。 （5）婴幼儿肠道正常菌群：母乳喂养者以双歧杆菌为主，人工喂养者以大肠埃希菌为主。 （6）新生儿出生后12小时内排出胎粪，2～3天排完。 二、口炎患者的护理（表1-1） 表1-1 3种常见口炎的病因、临床表现和治疗方式比较 注：口腔清洁每日2～4次，应在餐后1小时左右为宜；口腔涂药后嘱患儿闭口10分钟，给药方式为棉签滚动式涂药；疱疹性口炎传染性强，应注意与健康儿童隔离 三、小儿腹泻的护理 （一）分类 1.根据病程分类 分为急性腹泻（病程＜2周，*多见）、迁延性腹泻（病程在2周至2个月）和慢性腹泻（病程＞2个月）。 2.根据病情分类 分为轻型腹泻和重型腹泻。 （二）病因 肠道内感染：①病毒感染，80%婴幼儿腹泻由病毒感染引起，以轮状病毒引起的秋冬季腹泻*为常见；②细菌感染，以致腹泻大肠埃希菌引起的夏季腹泻多见。 （三）临床表现 1.轻型腹泻 以胃肠道症状为主，无明显脱水及全身中毒症状，大便常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。 2.重型腹泻 起病急，除有较重的胃肠道症状外，还有明显的脱水、酸碱失衡、电解质紊乱及全身中毒症状。大便常为黄色水样或蛋花汤样。 （1）不同程度及不同性质脱水的比较，见表1-2，表1-3。 表1-2 不同程度脱水的临床表现 表1-3 不同性质脱水的临床表现 （2）中度酸中毒常表现为精神萎靡、烦躁，呼吸深大，口唇呈樱桃红色。 （3）血钾低于3.5mmol/L时为低钾血症。常发生在补液和纠酸之后，临床表现为精神不振、全身乏力、腹胀、肠鸣音减弱，严重者出现肠麻痹，腱反射减弱或消失；心率增快、心音低钝，重者出现心律失常。 （4）低钙和低镁血症：常发生在酸中毒纠正之后，表现为手足抽搐、惊厥。 3.不同病因所致腹泻的临床特点 （1）轮状病毒肠炎：好发于秋、冬季，多见于6～24月龄的婴幼儿。常伴上呼吸道感染症状，感染中毒症状不明显，大便呈黄色水样或蛋花汤样，含少量黏液，无腥臭味。 （2）大肠埃希菌肠炎：多发生在气温较高的5～8月份。大便为蛋花汤样或黄色水样，混有黏液或黏液脓血便，有腥臭味。 （3）生理性腹泻：多见于6个月以内虚胖的婴儿，常伴湿疹；出生后不久即出现腹泻，食欲好，一般情况好，生长发育不受影响，添加辅食后自然痊愈。 （四）治疗要点 1.药物治疗 （1）控制感染：合理使用抗生素，水样便一般不用抗生素；病毒性肠炎以饮食疗法和支持疗法为主。 （2）肠道微生态疗法：常用双歧杆菌、嗜乳酸杆菌等制剂。 （3）肠黏膜保护剂：如蒙脱石散等，具有吸附病原体和毒素、保护肠黏膜的作用。 2.预防和纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 （1）口服补液（ORS液）：其配方为氯化钠2.6g、枸橼酸钠2.9g、氯化钾1.5g、葡萄糖13.5g，加温开水至1000ml配制而成，张力为1/2张。一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者。新生儿及有明显呕吐、腹胀、心肾功能不全等症状患儿不宜采用。口服液量：轻度脱水50～80ml/kg，中度脱水80～100ml/kg，少量多次服用，于8～12小时补足累积损失量。 （2）静脉补液：补液的原则为先盐后糖，先快后慢，先浓后淡，见酸补碱，见尿补钾，防惊补钙或镁。适用于中度以上脱水、呕吐或腹胀明显的患儿。 常用液体：①等张溶液，0.9%氯化钠溶液、1.87%乳酸钠溶液、1.4%碳酸氢钠溶液、林格溶液、2∶1 溶液；②1/2 张溶液，3∶2∶1 溶液、1∶1 溶液；③2/3 张溶液，4∶3∶2 溶液。 补液方法：①补液量，轻度脱水90～120ml/kg，中度脱水120～150ml/kg，重度脱水150～180ml/kg。②补液种类，低渗性脱水补给2/3 张至等张含钠溶液；等渗性脱水补给1/2～2/3张含钠溶液；高渗性脱水补给1/5～1/3 张含钠溶液。若临床上判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。③补液速度，对伴有明显周围循环障碍者（休克）应快速输入2∶1 液，按20ml/kg（总量不超过300ml）于30～60分钟静脉输入；其余累积损失量常在8～12小时完成，每小时8～10ml/kg；继续损失量及生理需要量在补完累积损失量后12～16小时均匀滴入，每小时约5ml/kg。 中、重度酸中毒，*选碳酸氢钠溶液纠酸。纠正低钾血症注意事项：见尿补钾，补钾浓度一般不超过0.3%，每日补钾总量静脉滴注时间不应短于6 小时，切忌静脉注射。 （五）护理诊断 1.腹泻，体液不足，有皮肤完整性受损的危险。 2.体温过高。 3.潜在并发症：低钾血症、低钙血症、代谢性酸中毒等。 （六）护理措施 1.腹泻的护理 （1）调整饮食：腹泻患儿应继续进食，少量多餐，严重呕吐者暂禁食4～6小时（不禁水）；母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，不宜用蔗糖，暂停乳类喂养，改为豆浆、淀粉类食品，或去乳糖配方奶粉。 （2）按医嘱用药：腹泻早期一般不用止泻药。微生态制剂如果是活菌制剂，服用时应与口服抗生素间隔至少1小时。 2.体液不足的护理 静脉输液过程中应密切观察病情，若输液合理，一般3～4小时排尿，表明血容量恢复；若24小时患儿皮肤弹性及眼窝凹陷恢复，说明脱水已纠正；若输液后出现眼睑水肿，说明电解质溶液比例过高；若尿量多而脱水未纠正，说明输入的液体中葡萄糖液比例过高。 3.维持皮肤完整性 （1）患儿便后应及时清洗臀部，保持皮肤干燥，宜选择吸水性好的棉织品做尿布，避免使用不透气塑料布或橡皮布。 （2）臀红护理注意事项：①禁用肥皂清洗臀部；②条件许可时将臀部暴露于空气或阳光下；③重度臀红可用红外线灯或鹅颈灯照射臀部15～20分钟，每日2～3次，灯泡距臀部患处35～45cm；④将蘸有油类或药膏的棉签贴在皮肤上轻轻滚动式涂药，不可在皮肤上反复涂擦。 （七）健康指导 出院后嘱家长注意饮食卫生，指导合理营养，避免不消化饮食，加强护理及体格锻炼，避免滥用抗生素。 四、慢性胃炎患者的护理（表1-4） 表1-4 慢性胃炎患者的护理