成人先心病相关性肺动脉高压

**部分 成人先天性心脏病相关性肺动脉高压的病理生理和临床分类脉高压： 第1章 先天性心脏病和肺动Heath-Edwards分类 Konstantinos Dimopoulos，Elizabeth Orchard and Annalisa Angelini 缩略词 ANG angiotensin 血管紧张素 ASD atrial septal defect 房间隔缺损 AVSD atrioventricular septal defect 房室间隔缺损 CHD congenital heart disease 先天性心脏病 CO cardiac output 心排血量 CTEPH chronic thromboembolic pulmonary hypertension 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 DPG diastolic pressure gradient 肺动脉舒张压差 ECG electrocardiogram 心电图 ET endothelin 内皮素 LA left atrium 左心房 LV left ventricle 左心室 NO nitric oxide 一氧化氮 PA pulmonary artery 肺动脉 PAH-CHD pulmonary arterial hypertension related to congenital 先天性心脏病相关性肺动脉高压 heart disease PAH pulmonary arterial hypertension 动脉性肺动脉高压 PAP pulmonary arterial pressure 肺动脉压 PAWP pulmonary artery wedge pressure 肺动脉楔压 PDA patent ductus arteriosus 动脉导管未闭 PGI2 prostacyclin 前列环素 PH pulmonary hypertension 肺动脉高压 PVD pulmonary vascular disease 肺血管疾病 PVR pulmonary vascular resistance 肺血管阻力 PVRI pulmonary vascular resistance indexed 肺血管阻力指数 RA right atrium 右心房 Rp/Rs ratio of pulmonary-to-systemic resistance 肺血管阻力与体循环阻力比值 RV right ventricle 右心室 RVEDP right ventricular end diastolic pressure 右室舒张末压 TCPC total cavopulmonary connection 全腔静脉-肺动脉连接术 VSD ventricular septal defect 室间隔缺损 WU Wood unit Wood单位 一、引言 肺动脉高压（PH）是一种与先天性心脏病（CHD）等多种心血管和呼吸疾病有关的血流动力学和病理生理学状态。国际指南将 PH定义为：静息状态下，右心导管测定的肺动脉平均压（mPAP）≥25 mmHg。静息时， mPAP的正常值为（14±3）mmHg，上限为20 mmHg。mPAP在21～24 mmHg存在“灰色区域”，其临床意义尚不清楚。目前，由于缺乏数据支持，运动诱发的肺动脉高压尚无可靠定义。 国际上根据临床表现、病理、血流动力学和治疗上的相似之处，对不同病因的肺动脉高压进行了临床分类，如表1.1所示。在血流动力学上，根据平均左心房压/平均肺动脉楔压/左室舒张末压（正常≤15 mmHg）是否升高， PH可分为毛细血管前性和毛细心血管后性。第1类动脉性肺动脉高压（PAH）为毛细血管前PH，其肺血管阻力（PVR）＞3 Wood单位（WU），同时需要除外其他可导致毛细血管前 PH的病因，如肺部疾病引起的 PH（第3类）、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）（第4类）或其他罕见疾病（第5类）。 CHD可导致毛细血管前 PH和毛细血管后 PH。后者可能是解剖心室功能障碍（如解剖右心室衰竭）、先天性左心室流出道梗阻、左心瓣膜疾病或肺静脉狭窄的结果，即可由任何导致左心房和（或）肺静脉压升高的情况引起。国际 PH指南根据肺动脉楔压（PAWP）和肺动脉舒张压差（DPG）将毛细血管后 PH分为单纯性毛细血管后 PH（mPAP≥25 mmHg，PAWP＞15BMPR2.骨形成蛋白受体2；EIF2AK4.真核翻译起始因子2α激酶4；HIV.人类免疫缺陷病毒mmHg，DPG＜7 mmHg）及混合性毛细血管后 PH（mPAP ≥25 mmHg，PAWP＞15 mmHg， DPG ≥7 mmHg）。目的是区分单纯由左心（毛细血管后）压力升高引起的 PH和左心压力与肺动脉压力升高“不成比例”的 PH。后者可以在长期毛细血管后 PH的患者（如长期血流动力学显著变化的二尖瓣狭窄或长期解剖性心室功能不全）中出现，并严重影响治疗效果（见第8章）。例如，因大动脉转位接受心房内调转术（Mustard或 Senning手术）的患者常出现体循环心室功能不全和三尖瓣（体循环房室瓣）反流，并随时间不断进展恶化，这类患者中肺静脉内压力升高通常由右室舒张末压（RVEDP）升高和显著的三尖瓣反流造成，并逆向传递到肺部，导致单纯毛细血管后 PH。随着时间推移，毛细血管前肺小动脉受累重构，单纯性毛细血管后 PH演变为混合性毛细血管后 PH，进一步影响心脏血流动力学，如果无法逆转，还可能成为心脏移植的禁忌。尽管存在毛细血管前性成分，但这种类型的 PH并不是 PAH，此时不应遵循 PAH的治疗策略。 表1.1 肺动脉高压的临床分类 先天性心脏病相关性肺动脉高压（PAH-CHD）是毛细血管前 PH，其特征为 PVR升高但左心房压正常。 PAH-CHD通常由三尖瓣后大缺损如室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）或主-肺动脉窗患者的肺动脉压进行性升高引起，升高的压力和容量负荷继而导致肺小动脉肌型化、纤维化和增殖（图1.1）。 图1.1大型室间隔缺损患者发生肺动脉高压的机制。当婴儿出生并开始呼吸时，肺血管阻力下降，并通过室间隔缺损发生明显的左向右分流。随着时间的推移，肺循环的压力和容量超负荷导致肺血管病变，从而导致肺血管阻力进行性升高和左向右分流减少。*终，肺血管阻力达到一定水平，形成双向分流，而右向左分流导致发绀（艾森门格综合征）。肺血管疾病发生的时间和严重程度在个体之间差异很大国际 PH指南根据疾病严重程度、分流方向、缺损大小和既往修复情况将 PAH-CHD分为4种类型（表1.2）。第1类艾森门格综合征是*严重且*多见的类型。指南并未关注另外两种与 CHD相关的 PH：节段性 PH和 Fontan术后 PH，而所有与 CHD相关的 PH在本书各章节均有详细阐述。 表1.2 PAH-CHD分类 二、CHD-PAH的病理形态学 Heath和 Edwards首次对“肺动脉压力升高的肺血管疾病”进行了细致的组织学分类。此分类基于对67例CHD和2例特发性肺动脉高压患者的分析，其中55例证实有 PH，9例从临床或病理学结果推断出存在PH，以 mPAP＜30 mmHg的5例房间隔缺损患者作为对照。根据内膜反应类型（无病变/细胞性病变/纤维和纤维弹性病变/丛状病变）及肺动脉和肺动脉中膜的状态（中膜肥厚/弥漫性血管扩张/局部丛状病变/肺含铁血黄素沉着/坏死性动脉炎）分为6类，见图1.2。继而将该病理分级应用于32例接受修复手术的患者，其中组织学分级≤3级的患者术后即刻的肺动脉收缩压＜55 mmHg。因此，肺动脉肌性肥厚、肺小动脉肌型化和内膜下纤维化被归类为潜在可逆（组织学3级或3级以下），而血管瘤样和丛状（“扩张”）病变和坏死性动脉炎被归类为不可逆（组织学4级或4级以上）。但是， Heath和 Edwards强调了一个事实，即在4级病变中也可能遇到某种程度的可逆性，修复后可见 PAP下降，但肺动脉收缩压从未低于50 mmHg。他们认识到，不同分级之间可以逐渐演变， PH的结构性改变在全肺各级肺动脉中也并不一致。他们还指出，在先天性心脏病患者中，三尖瓣后分流患者出生时即存在的 PAH，与 ASD患者后天发生的 PAH之间存在潜在差异。 Heath-Edwards分类具有开创性，但它并未对先天性心脏病合并 PH病变的可逆性和缺损修复的可操作性方面存在的问题提供明确的解决方案，目前临床主要使用该分类的改良版本（图1.3和图1.4）。对 PH患者进行肺活检存在风险，并且肺动脉结构改变与心脏缺损封堵术后 PAP 图1.2 肺血管疾病的 Health -Edwards组织学分级