消化内镜与病理对照诊断学(中文翻译版)

第1章食管 **节正常食管 食管解剖学与组织学 1-2 第二节先天性和继发性结构异常 一、食管环及食管蹼 1-6 二、憩室及假性憩室 1-8 三、食管异位症 1-10 第三节食管动力性和全身系统性疾病累及食管 一、贲门失弛缓症和假性贲门失弛缓症 1-12 二、系统性疾病累及食管 1-16 第四节血管异常和食管出血 一、食管静脉曲张 1-18 二、食管-贲门黏膜撕裂和食管破裂 1-20 第五节食管炎 一、胃食管反流病 1-22 二、腐蚀性食管炎 1-26 三、嗜酸性粒细胞性食管炎 1-28 四、剥脱性食管炎 1-34 五、大疱性皮肤病的食管表现 1-36 六、药物相关性食管炎 1-38 七、放疗、化疗及移植物抗宿主病 1-42 八、淋巴细胞性食管炎 1-46 九、念珠菌性食管炎 1-48 十、单纯疱疹病毒性食管炎 1-52 十一、巨细胞病毒性食管炎 1-56 十二、HIV相关的溃疡性食管炎 1-58 十三、Barrett食管 1-60 第六节鳞状上皮息肉和食管肿瘤 一、糖原棘皮症 1-66 二、食管鳞状上皮乳头状瘤和炎性息肉 1-68 三、食管鳞状上皮细胞异型增生 1-70 四、食管鳞状细胞癌 1-74 第七节食管腺瘤性息肉和肿瘤 一、食管增生性/再生性息肉 1-78 二、Barrett食管中的异型增生 1-82 三、食管腺癌 1-88 消化内镜与病理对照诊断学 **节正常食管 食管表面被覆非角化复层鳞状上皮，延伸至胃黏膜皱襞顶端。白箭头所示为食管黏膜层和黏膜下层的纵行皱襞 术语 定义 鳞柱状上皮交界（Z线） 胃近端腺上皮黏膜与食管远端鳞状黏膜上皮的移行线。 正常情况下与胃食管交界线一致，但在一些疾病状态下可发生改变。 胃食管交界线 管状食管与囊状胃的交界处。 延伸至皱襞处的近端。 下食管括约肌 位于食管远端一条不明确的高压区 内镜下无可识别的形态学标志。 大体特征 一般特征 食管为管状形态，长约 25cm 从环状软骨延伸至胃。 内镜测得的从门齿到胃食管交界处的距离 门齿到胃食管交界处约 40cm（范围 38～ 43cm）。 食管大致位于气管和左心房后方。 偏向左主支气管左下方。 食管腔狭窄处 环咽肌水平，距门齿 15cm。 主动脉弓水平，距门齿 23cm。 左主支气管水平，距门齿 28cm。 横膈水平，与右膈肌脚相连，距门齿 40cm。 左心房的增大可压迫食管引起狭窄。 食管上、下括约肌代表静息张力增加的区域，但无可识别的标志。 解剖特征 食管组织分黏膜层、黏膜下层、固有肌层和外膜 胃镜下纵行皱襞不明显。食管黏膜呈淡粉色，表面平坦，轻微隆起呈斑片状，白箭头所示为鳞状上皮增生 远端被覆膈膜下方的腹膜。 淋巴管引流特定区域 颈段食管 气管旁和颈部深淋巴结。 胸段食管 支气管和后纵隔淋巴结。 腹段食管 胃左淋巴结。 组织病理学表现 一般特征 管腔形态不规则，可见黏膜和黏膜下层组成的纵行皱襞 黏膜层 非角化复层鳞状上皮 基底区是细胞增生区 2～ 3层细胞厚度。 细胞核垂直于黏膜长轴。 上界被定义为与细胞核直径等长的距离分隔开的部位。 表面角质形成细胞富含糖原，使胞质淡染 过碘酸希夫反应（PAS反应）阳性。 黑色素细胞往往分散在乳头周围 2%的正常人存在食管色素沉着（黑变病）。 内分泌细胞位于基底区 缺乏导管和黏液腺。 CD3+淋巴细胞遍布上皮，在基底区更明显 不规则卷曲的细胞核（弯曲细胞）类似中性粒细胞，但缺乏颗粒状的细胞质。 朗格汉斯细胞多分布在基底层 抗原呈递细胞。 乳头是固有层的凸起，在上皮基底均匀分布 局限在上皮层下 1/3～ 1/2。 食管解剖学与组织学 含有血管，可布满活检标本。 无颗粒或角化层 当出现颗粒或角化层时可能提示损伤。 含中性黏蛋白的小叶状腺体。 固有层为疏松结缔组织。 黏膜肌层 始于环状软骨。 食管远端较厚。 慢性炎症时可导致黏膜肌细胞复制分裂（如Barrett食管） *外层是真正的黏膜肌层，位于黏膜下层之上。 *内层和下层的结缔组织是功能性固有层。 黏膜下层 黏膜肌层和固有肌层之间排列整齐的结缔组织。 血管径较粗，淋巴网丰富。 神经和神经节 浅表Meissner神经丛。 深Henle神经丛。 黏膜下腺体类似小唾液腺 外周核的小叶状腺体。 富含淡蓝色的黏蛋白（阿尔新蓝阳性）。 注意与肠上皮化生相鉴别。 固有肌层 位于食管近端的骨骼肌逐渐被食管远端的平滑肌所取代 内侧为环形肌，外侧为纵行肌。 神经和神经节位于肌肉层之间（Auerbach神经丛）。 外膜 位于胸腔内食管壁的*外层。 富含神经、淋巴组织、血管、淋巴管。 与周围组织器官毗邻 肿瘤切除标本的重要边界，用以判断浸润深度。 腹膜 远端食管大部被覆膈肌下的腹膜。 细胞学特征 表皮剥脱样本含有中间细胞和浅表鳞状细胞 中间细胞大、扁平且呈多边性 脱落细胞巴氏染色切片呈深绿色（嗜青紫色）。 细胞核呈圆形、卵圆形，轮廓光滑，染色质呈颗粒样。 浅表细胞 细胞呈多边形，含大量细胞质。 细胞质呈透明或嗜酸性。 细胞核位于中央，呈圆形，染色呈深染。 胃食管交界处 活检组织中，近端胃小凹上皮（贲门）可能存在鳞柱状上皮交界线 受损的小凹上皮细胞类似杯状细胞 微酸性黏液呈阿尔新蓝弱阳性。 富含中性黏蛋白，多数染色质呈粉红色。 广泛存在于黏膜。 导管排泄黏膜和黏膜下的泌酸腺管 含酸性黏蛋白的柱状细胞形态类似杯状细胞 外观上非球状。 大小和形状类似小凹上皮细胞。 内镜表现 正常黏膜 典型的鳞状上皮黏膜表面光滑，呈淡粉色。 可表现为白色的小斑片，提示角化区域。 胃食管交界处 正常情况下，与鳞柱状上皮交界线一致 胃食管反流病患者可能存在近端移位或不规则的鳞柱状交界处。 Barrett食管表现为鳞柱状上皮交界线向近端移位。 食管裂孔疝存在时胃食管交界处难以区分。 绒毛样腺体黏膜（胃）与淡粉色鳞状黏膜（食管）的界线明显。 参考文献 食管解剖学与组织学 内镜和显微镜下特征 （左）食管远端止于胃食管交界处，表现为管腔变窄的部分 （右）对食管远端仔细观察发现，鳞柱交界处（ Z线）略欠规则。黑箭头显示食管远端呈淡粉色的鳞状上皮与胃绒毛样腺上皮（空心箭头）之间的明显界线。图中未显示胃近端皱襞 （左）该患者的鳞柱状上皮交界处与胃食管交界处一致，范围界定在胃近端皱襞处（黑箭头）。Z线处鳞状上皮角化明显，出现了不完全的Schatzki环（空心箭头） （右）食管被覆复层鳞状上皮，基底不平，乳头呈规则的间隙排列。黑箭头显示黏膜肌层厚，固有肌层分为内外两层 （左）内镜黏膜活检样本中，食管大多由鳞状上皮组成，同时有少量的固有层支撑。基底层由 2～ 3层的未成熟细胞组成。表层的鳞状细胞为成熟细胞，可累积糖原和细胞质 （右）黑色素细胞（黑箭头）明显存在于基底区乳头周围，有色素沉着且呈树突状凸起。在这一区域同时可见散在的淋巴细胞和朗格汉斯细胞 食管解剖学与组织学 胃食管交界处的组织学特征 （左）胃食管交界处为鳞状上皮和腺上皮，腺体主要包括单纯性黏液腺体或表面覆盖非杯柱状细胞的泌酸腺体。后者定义为贲门腺，或者小凹上皮细胞 （右）胃近端被覆小凹（贲门）上皮细胞，富含中性黏蛋白，细胞质稍呈嗜酸性 （左）黏膜层腺体和黏膜下层腺体是由紧密聚集排列的黏液腺构成。每一个腺体包括酸性黏液细胞，细胞质呈嗜碱性。细胞核在每个腺体的周围 （右）黏膜层腺体和黏膜下层腺体的黏液细胞呈阿尔新蓝/PAS-D阳性。但并不能作为肠上皮化生（Barrett食管）的证据 （左）酸性黏蛋白通常出现在黏膜层腺体和黏膜下层腺体的小管内。这些细胞呈蓝色，阿尔新蓝 / PAS-D 组织化学染色阳性（黑箭头）。因此易被误认为是杯状细胞 （右）与肠上皮化生不同，导管内非杯状细胞呈线性排列，缺乏球状的。肌上皮细胞层（黑箭头）更多的是提示导管的存在，而不是Barrett食管 第二节 先天性和继发性结构异常 近端食管的食管蹼表现为薄、半透明，由白色鳞状上皮黏膜构成 术语 定义 食管蹼 鳞状上皮形成的蹼状隔膜。 厚度＜ 2mm。 典型的食管蹼见于近端食管。 食管环 环状横向隔膜。 厚度为 2～ 5mm。 大部分发生在远端食管，特别是胃食管连接部。 可根据其组织学类型分为 2个亚型 A型由固有肌层、黏膜下层、黏膜层组成。 B型由黏膜及黏膜下层组成。 病因和发病机制 食管蹼 一些病例发生在食管远端。 合并一些炎症后疾病 移植物抗宿主病。 大疱性皮肤病。 胃异位性疾病 /胃黏膜异位。 肿瘤。 其他未知病因疾病。 食管环 A型：正常解剖出现异常。 B型：慢性损伤所致炎症后改变 胃食管反流病。 硬皮病。 嗜酸性粒细胞性食管炎。 临床概要 流行病学 食管蹼 由鳞状上皮组成的食管蹼含有一层较厚的角化不全层，炎症较轻 主要发生在白种女性人群中。 患病率未统计，但据估计＜ 5%。 食管环 男性与女性患者发病率相同。 在 40岁以上的人群中患病率可达到 14%。 临床表现 食管蹼 通常无特异症状。 可能出现固体食物吞咽困难。 Plummer-Vinson（Paterson-Kelly）综合征 缺铁性贫血。 舌炎。 反甲。 食管环 通常无特异症状。 可能出现固体食物吞咽困难。 治疗方法 内镜扩