图解下肢骨科手术操作与技巧

第1章股骨头骨折与脱位 一、解剖学特点 股骨头呈圆形，约占一圆球的2/3，其上完全为关节软骨所覆盖，顶部稍后有一小窝，称为股骨头凹，为股骨头韧带附着处，股骨头可由此获得少量血供（图1-1）。 （一）股骨头、颈的血供来源 供应股骨头、颈的血管主要有旋股内、外侧动脉，闭孔动脉，臀上、下动脉及股深动脉第1穿动脉等（图1-2）。 1. 旋股外侧动脉 在股三角，旋股内、外侧动脉自股深动脉发出，围绕股骨颈基底部，共同组成囊外动脉环。这两条动脉是供应股骨近端的一级血管，旋股内侧动脉组成囊外动脉环的内侧、后侧和外侧部，旋股外侧动脉组成囊外动脉环的前部，此环仅有1/10 的人是完整的。 2. 旋股内侧动脉 起自股深动脉的内侧或后侧，也有时起自股动脉。旋股内侧动脉先向后行于髂腰肌、耻骨肌之间，然后位于内侧关节囊与闭孔外肌之间，发出内侧颈升动脉（下支持带动脉、内侧干骺动脉）和至闭孔外肌的肌支。在囊外动脉环的外侧部，旋股内侧动脉的终支延续为外侧颈升动脉，行于关节囊后面附近，在闭孔外肌肌腱浅面，斜行经过转子窝。外侧颈升动脉供应股骨头、颈和大转子，是一条很重要的动脉，在3 ～ 10岁儿童尤其如此。 图1-1 股骨上端 图1-2 股骨头、颈血供 3. 闭孔动脉 闭孔动脉经过闭孔沟后，位于闭孔外肌的深面，其分支在肌肉的附着处形成一血管环。在髋臼窝，有丰富分支分布于脂肪、滑膜及髋臼，进入股骨头韧带内的动脉仅为闭孔动脉髋臼支的一个终支。 4. 臀上动脉 供应髋臼的上部、纤维性关节囊上部及大转子的一部分。 5. 臀下动脉 在梨状肌之下及坐骨神经内侧，除了发出众多大的分支至臀大肌外，还向后发出两个主支至髋关节的深部结构。 6. 股深动脉第1 穿动脉 第1 穿动脉自股深动脉发出，穿过大收肌的上部，位于臀大肌附着点之下，由于第1 穿动脉升支的大转子支与旋股内侧动脉深支、旋股外侧动脉横支及臀下动脉分支之间有恒定丰富的吻合，可以该血管为蒂切取大转子骨瓣，对股骨上段骨缺损进行修复。 （二）股骨头不同发育阶段的血供变化 1957 年Trueta 对生长发育期股骨头的血供进行研究，分为5 个阶段（图1-3）。 1. 出生时 血管至股骨头的外侧，水平方向朝内，其他至骨化的骨干，有时可见头凹动脉。 2. 幼儿期（4 个月至4 岁） 股骨头骨骺的血供，一部分来自干骺动脉，越过骺软骨板处，但外侧骨骺动脉也很重要。此时头凹动脉并不参与股骨头的血供，出生时出现者也会短时间内消失，出生后4 个月相当于股骨头骨化中心出现时期，骨骺的血供不由其供给。 3. 中间期（4 ～ 7 岁） 因被骺软骨板所阻，来自干骺的血供减少，甚至可以忽略不计。此时外侧骨骺动脉为唯一来源，位于股骨头的后外侧。头凹动脉仍未参加。 4. 少年前期（7 ～ 10 岁） 头凹动脉伸入股骨头骨骺，与外侧骨骺动脉相吻合，干骺动脉仍不供应。 5. 少年期（10 ～ 17 岁） 17 岁左右骨骺愈合，此时股骨头及颈即具有成人3 组血供来源。 股骨头韧带动脉或头凹动脉发自闭孔动脉或旋股内侧动脉，或同时起自二者，在髋臼横韧带下沿股骨头韧带至股骨头。股骨头韧带内均有头凹动脉，但大小不同。各学者对此动脉是否供应骨化中心及在成人是否供应股骨头存在不同看法。Trueta 认为，在供应股骨头的3 组动脉中，从出生到3 ～ 4 岁，股骨头韧带动脉不参与股骨头的营养；4 岁后干骺血管重要性减少，*后消失，而股骨头韧带动脉亦尚未参与，唯一血供为外侧骨骺动脉；8 ～ 9 岁时股骨头韧带动脉参与供应，但骨骺的血流仍被阻止；*后在青春期，干骺动脉活跃，骺板愈合，遂具有成人的血供。 图1-3 股骨头血供生长发育的5 个阶段 二、影像学评估与骨折分型 （一）不同投照下骨盆X 线表现 1. 正位片 常规检查，了解骨折的部位、形态及移位程度，可显示：①髂耻线，代表前柱内缘；②髂坐线，代表后柱；③泪点线；④臼顶线，代表髋臼负重区；⑤前唇线，代表髋臼前壁；⑥后唇线，代表髋臼后壁。 2. 髂骨斜位片 骨盆向患侧倾斜45°投照，可清楚显示：①髋臼后柱；②髋臼前唇。 3. 闭孔斜位片 骨盆向健侧倾斜45°投照，可清楚显示：①髋臼前柱；②髋臼后唇。 根据不同投照方向，可清楚显示髋的各邻近结构，以观察其完整性是否遭受破坏（图1-4）。 （二）骨盆CT 检查 可更加清晰地显示骨折的部位、形态及移位程度、方向，了解股骨头脱位情况。 （三）骨折分型 股骨头骨折按Pipkin 分型法可分为4 型（图1-5）。 Ⅰ型：髋关节脱位合并圆韧带止点下内侧的骨折。 Ⅱ型：髋关节脱位合并圆韧带止点上外侧的骨折。 Ⅲ型：Ⅰ型或Ⅱ型合并股骨颈骨折。 Ⅳ型：Ⅰ型或Ⅱ型合并髋臼骨折。 图1-4 不同投照方向下髋臼X 线表现 图1-5 股骨头骨折Pipkin 分型 三、术前计划 凡髋部骨折脱位的患者都应仔细查看X 线片，确定有无股骨头骨折，以免误诊。如诊断有困难，可进行CT 扫描。 圆韧带止点下内侧的Ⅰ型骨折，骨折片小，脱位复位后对位好，可行皮牵引6 周，随后逐步进行功能锻炼，3 个月后负重行走。如有活动痛，恢复行走困难，应做单纯骨折片切除。Ⅱ型或骨折片较大的Ⅰ型骨折，复位固定困难，应及时切开复位，以多枚拉力螺钉或可吸收螺钉固定。Ⅲ型需同时用2 枚较长的骨松质螺钉固定股骨颈骨折。对于切开复位内固定失败，或55 ～ 70 岁老年患者，可行全髋置换；70 岁以上患者行人工股骨头置换，以选用双极型假体为宜。Ⅳ型骨折需先行后路髋臼骨折复位固定，再行股骨头骨折的复位与固定。 原则上，如果需要手术治疗，Ⅰ、Ⅱ型骨折可采取前外侧或外侧切口入路；Ⅲ型骨折宜采取外侧入路；Ⅳ型骨折宜采用后外侧入路。四、手术操作与技巧 （一）股骨头骨折切开复位、拉力螺钉或可吸收螺钉固定术 【术前准备】常规摄双髋正位X 线片。参照健侧股骨头测量所需直径4.5mm 骨松质螺钉长度，减去10% ～ 15% 为实际所需长度。螺钉杆长应超过进钉侧骨片3 ～ 4mm。挑选不同长度螺钉4 ～ 5 枚以便术中择用。如无骨松质螺钉，亦可使用骨皮质螺钉或可吸收螺钉。 【麻醉】硬膜外阻滞或全身麻醉。 【体位】侧卧位或仰卧位，髋部垫高。做后侧切口时选健侧侧卧位，患肢游离。 【操作步骤】 （1）切口：可选髋关节前外侧（Smith-Petersen）切口或后外侧（Gibson） 切口（ 图1-6）， Ⅳ 型骨折以后侧切口（图1-7）为宜；或采用直接外侧入路（Hardinge 入路），或前内侧入路（因股骨头骨折很少用到该入路，具体操作步骤见相关章节）。 图1-6 后外侧切口 图1-7 后侧切口 （2）手术：显露髋关节，如股骨头复位困难可选择大粗隆截骨（图1-8），在脱位的情况下，取出游离骨折片。复位后以1 ～ 2 枚克氏针固定，再于游离骨折片内下方选择合适位置，以直径4.5mm 钻头在游离骨折片上钻孔，取适当长度直径4.5mm 骨松质螺钉或骨皮质螺钉或可吸收螺钉，经游离骨片滑动孔道拧入股骨头内，至骨折间隙消失，断面稍有嵌插，将螺钉帽埋在关节软骨面下（图1-9）。取出克氏针，将股骨头整复入髋臼内。克氏针张力带固定大粗隆截骨处（图1-10）。逐层缝合，放置1 根引流管，接负压引流。如股骨头骨质坚硬，拧钉困难，可用3.2mm或3.0mm 钻头钻入股骨头，再拧钉。必要时加用直径4.5mm 丝锥攻丝。 图1-6 后外侧切口 图1-7 后侧切口 附：直接外侧入路（Hardinge 入路） 体位：健侧卧位。 切口：通过大转子中点，近段向后上方延长，远段沿股骨干前缘延长。 沿皮肤切口切开髂胫束后，纵向切开臀中肌肌腱，使其在大转子近端向前翻转，并向下延伸切开股外侧肌。将股外侧肌和臀中肌前半部分一并向前牵开。 剥离臀小肌止点，显露并切开髋关节囊，外旋内收患肢使髋关节脱位。术毕时需缝合臀小肌止点，将臀中肌- 股外侧肌前半部分与其后半部分做侧侧缝合，然后逐层关闭切口。 【术后处理】皮牵引2 ～ 3 周。术后即可做股四头肌收缩及足趾伸屈活动，1 ～ 2 周活动髋膝关节，2 周后可用功能练习器做持续被动功能锻炼。6 周后可拄双拐下床，3 个月后可逐渐负重。 （二）合并股骨颈和（或）髋臼骨折切开复位、拉力螺钉固定术 股骨头骨折复位固定如前述。整复股骨颈骨折，以2 ～ 3 枚克氏针经股骨大转子下打入股骨头，取4.5mm 钻头经转子下适当部位骨皮质向股骨头颈钻两孔。用丝锥攻丝后拧入直径6.5mm 或7.3mm 半螺纹骨松质螺钉，至股骨头内距关节面1.0 ～ 1.5cm 处。髋臼骨折位于负重部，且分离＞3mm，则应以拉力螺钉固定。髋臼后壁骨折者，需将后壁骨折块解剖复位，重建钢板内固定。髋臼修复完整后将股骨头整复（图1-11）。术后处理同前。 图1-8 股骨大粗隆截骨以利于复位操作 图1-9 股骨头骨折 图1-10 股骨头骨折复位固定