张继东临床经验撷英

　　《张继东临床经验撷英》：　　五、善于攻补兼施　　张教授在临床诊察疾病时非常重视邪正盛衰的变化。新病邪气盛多实，久病正气衰多虚，但临床*为常见的是虚实夹杂之证。内科疾病诸如冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、慢性胃炎、肿瘤等多见于中老年人，中老年患者脏腑功能日趋衰退，如《素问·阴阳应象大论第五》云：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”所以脏腑虚损、正气亏虚是中老年人的常见的病理特点，在此基础上又容易滋生血瘀和痰浊，故临床就容易出现虚实夹杂之证，而单纯的如气虚证、血虚证等少见。张教授临证时于复杂的病情变化中明辨虚实，善于攻补兼施，如在治疗冠心病方面，张教授认为气虚血瘀是冠心病的主要病机，并贯穿始终，由此研制成舒脉胶囊（由黄芪、丹参、三七粉、水蛭、土鳖虫、瓜蒌皮、降香组成）治疗冠心病心绞痛；认为动脉粥样硬化的发生与肾气亏虚、痰浊血瘀密切相关，研制成益肾活血胶囊（由枸杞子、丹参、黄精、川芎、水蛭、黄芪、瓜蒌皮、大黄组成）治疗动脉粥样硬化症。上述两方经临床及动物实验研究证明确有很好的疗效。脂代谢紊乱是临床常见病，张教授认为高脂血症的主要病机在于肾虚为本，痰浊、血瘀为标，自拟调脂饮（由制首乌、枸杞子、绞股蓝、茯苓、泽泻、生山楂、丹参、郁金、生大黄、决明子、甘草组成）益肾固本、化痰祛瘀治疗高脂血症，临床取得较好的疗效。在不同个体及疾病发展的不同阶段，虚实主次不同，治疗就需要明辨虚实的多少，确定以攻为主，还是以补为主，还是攻补并重，临证需要灵活加减化裁。另外须注意抓住主症，急则治标，缓则治本，比如张教授曾治疗一老年冠心病患者，就诊时除发作性胸闷胸痛外，同时有咳嗽，咳黄痰，舌暗红，苔黄之痰热郁肺的表现，治疗抓住其胸闷痛、咳嗽、黄痰、苔黄之主症，采取急则治标的原则，以清肺化痰兼以益气活血为法，给予舒脉饮合清金化痰汤加减，二诊病人咳嗽咳痰消失，舌苔薄，转以益气扶正、活血通络为法以治本。　　六、主张辨证与辨病相结合　　1.辨病与辨证　　辨证论治是中医诊断和治疗疾病的基本方法，是中医临床独具的诊疗特色，是充满辩证法的科学诊疗系统。辨证准确与否反映了医生诊病的能力和水平。《类证治裁》云：“司命之难也，在识证；识证之难也，在辨证。”《临证指南医案》也指出：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键。”中医辨证论治有三个鲜明的特点：①强调治病求本：证候能反映疾病某一阶段的本质，辨证即是辨别出这一阶段的本质；②强调个体差异：患者有体质的不同，如阳热、虚寒体质等，辨证即是辨别出其差异；③强调疾病的动态变化：疾病的病性、邪正盛衰情况等是不断变化的，辨证即是动态观察病情，随病情变化不断变换治法及方药。这些特点也是中医的诊疗优势，是西医所无法比拟的。但是中医的辨证论治也存在缺陷和不足，主要表现在以下几点：①具有一定的模糊性：中医采用的辨证方法是以表知里、司外揣内，不像西医那样清晰可见；②缺乏客观统一的标准：虽然六经、八纲、卫气营血及三焦辨证等辨证方法比较多，内容也很丰富，但是中医辨证主要依赖医生个人的主观判断，由于医生水平及经验的不同，辨出的“证”可能有很大的差别；③临床上有些时候会出现无证可辨或难以辨别的情况。特别是在科学技术迅猛发展的今天，临床先进的诊疗设备及检查方法的使用，使得在古代被认为“健康的人”也变成了现今的“病人”，因此现今的中医师也不乏遇到无证可辨或难以辨别的情况，比如相当部分的高血压和糖尿病及早期肿瘤患者，往往体检时才发现。再比如，有些患者寒、热、虚、实的变化不够突出，症状轻微，均可使临床医生难以做到清晰而准确的辨证。　　辨病，此处指西医诊断。它是建立在解剖、生理、病理、生化等现代科学知识的基础上，通过现代的各种检查方法做出的诊断。在现代医学飞速发展的今天，我们不可能对西医的“病”视而不见，中医大夫一般能够看懂化验单和其他检查结果，对西医知识也大都了解一些。辨证与辨病相结合，使诊疗的目标更加明确，现代的检查方法也大大丰富了四诊的内容，这样就有可能使辨证的范围有所缩小，有可能减轻或避免其模糊性及无证可辨情况的发生。　　……