神经病学见习指导(第二版)

见习一 神经系统疾病的常见症状（1） 【见习内容】 1.意识水平障碍。 2.失语症。 3.视觉障碍。 4.眼球运动障碍。 5.面肌瘫痪。 6.听觉障碍与眩晕。 7.延髓麻痹。 8.晕厥及癫痫发作。 【见习时数】4学时。 【见习准备】 1.典型患者2～3人。 2.典型头部CT、MRI、CTA、EEG等检查结果各1份/小组。 【见习过程】 1.教师讲授病史采集、体格检查要点，学生分组进病房采集病史，并做体格检查。 2.学生回示教室汇报病历摘要、阳性体征，提出必要的辅助检查并说明其目的；教师展示典型头部CT、MRI、CTA、EEG等。 3.学生归纳临床特点，作出完整的诊断，并说明诊断依据。 4.结合患者的具体实际，教师以提问的方式小结。 一、意识水平障碍 【定位诊断】 1.现病史 （1）发病情况：缓慢或急骤，还是发作性出现意识障碍？ （2）发病的原因或诱因是什么？ （3）主要症状：头痛、呕吐、发热、精神症状如谵妄等。 （4）伴随症状：肢体的无力、麻木、大小便失禁、严重腹泻、黑便、脱水等。 （5）病情演变：何时开始出现生命体征的变化？ （6）诊疗情况：在何处就诊过？做过何种检查？用何药物及疗效如何？ （7）一般情况：精神、体力、饮食、大小便如何？体重有何变化？ 2.其他相关病史 （1）有无药物过敏史。 （2）中毒史。 （3）脑外伤史。 （4）其他疾病：如肝硬化、尿毒症、肺性脑病等。 【体查要点】 1.意识水平障碍的分级嗜睡、昏睡、昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）. 2.生命体征的观察 （1）瞳孔：大小、对光反射、眼球的运动。 （2）血压。 （3）体温：中枢性发热还是其他原因引起发热？ （4）呼吸：中枢性呼吸障碍还是其他原因引起的呼吸障碍？ （5）脉搏。 （6）生命体征的变化与意识障碍的关系。 3.神经系统的定位体征的检查 （1）颅神经检查：观察压眶反应时，同时注意观察口角歪向哪一侧？瞳孔的大小？ （2）肢体落鞭征。 （3）肢体对痛刺激的反应。 （4）病理反射。 4.全身体格检查 （1）肺部情况。 （2）心脏情况。 （3）泌尿系统的情况。 （4）消化系统的情况。 （5）其他。 【定性诊断】 1.头部CT、CTA、MRI、EEG等 （1）头部CT和MRI有中线结构移位，鞍上池的五角星或六角星的某一个角缺如则是脑疝早期的CT、MRI的表现，见于肿瘤、脑出血、脑外伤等。 （2）头部CT致密征提示大脑中动脉主干梗死，有引起脑疝的可能。 （3）EEG有广泛中度至重度异常，则提示脑炎的可能。 2.生化全套 （1）注意水电解质、酸碱平衡紊乱、肝肾功能的变化。 （2）注意心肌酶谱的变化。 3.心电图注意是否有心律失常、心肌梗死的表现。 4.其他相关检查如血常规、尿常规、大便常规、肺部X光片等。 【知识精要】 1.意识水平障碍的特点 （1）与病因有关。 （2）与发病的急慢有关。 （3）与颅内的三大代偿机制有关。 （4）有脑疝不一定有意识水平障碍，如脊髓空洞征合并慢性延髓枕骨大孔疝。 2.辅助检查头部CT、MRI、CTA、EEG、生化全套、心电图等。 3.诊断 （1）嗜睡：意识水平障碍的早期表现，睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，但注意力不集中，如不继续对答，又进入睡眠。见于颅高压增高患者。 （2）昏睡：比嗜睡较重的意识障碍，患者处于沉睡状态，需较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊而不完全的回答，停止刺激后立即入睡。 （3）昏迷：意识水平丧失，对各种强刺激不能使其觉醒，无自发睁眼；可分为浅、中、深昏迷。 1）浅昏迷：对疼痛刺激有反应，可有无意识自发动作，腱反射存在，吞咽、咳嗽、角膜放射、瞳孔对光反射均存在，无生命体征的变化。 2）中昏迷：肢体对重刺激有反应，很少有无意识自发动作，腱反射减弱或消失，瞳孔对光反射迟钝，生命体征有轻度变化。 3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，没有任何自主运动，腱反射消失，瞳孔对光反射消失，生命体征有明显的变化，呼吸不规律，血压或有下降。 4.鉴别诊断 （1）意识内容障碍鉴别：无意识水平障碍，但是有定向力、记忆力、计算力、理解判断力、智能等障碍，出现幻觉、错觉、感知综合障碍以及失用症等。 （2）闭锁综合征：又称去传出状态，患者意识清晰，但四肢瘫痪、不能言语、不能吞咽、大小便失禁，但能用眼球运动或眨眼与周围建立联系。 （3）癔病性意识障碍：有精神刺激因素，双眼紧闭、不言语、四肢不动，神经系统检查正常，生命体征无变化，头部CT、MRI、EEG无异常。 （4）意识缺乏症：患者处于清醒状态，运动感觉功能存在，记忆功能尚好，但因缺乏始动性而不语少动，对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，可有额叶释放反射。本症多由双侧额叶病变所致。 5.治疗 （1）针对病因治疗。 （2）有颅高压者用20%的甘露醇125～250ml静滴，每6～8小时一次。 （3）注意水电解质平衡和肝肾功能变化。 二、失语症 【定位诊断】 1.现病史 （1）起病时情况：急性或发作性？是否伴随有意识水平障碍？ （2）主要的症状：是否出现自发谈话、听理解、复述、阅读、命名、书写障碍。 （3）其他伴随的症状：高热、肢体无力、剧烈头痛、头昏等。 2.其他相关病史 （1）高血压、高脂血症、糖尿病史：包括患病年限、治疗措施等。 （2）心脏病史：如风心病、冠心病、心律失常等。 （3）脑外伤史。 （4）既往是否有饮酒史、抽烟史、性病史等。 【体查要点】全面检查患者言语功能：听、说、读、写。必须是患者意识清楚、智能和精神状态正常的情况下进行。 1.患者是否能听懂并执行医生给出的命令 （1）患者能听懂并能部分执行医生的命令，但是，说不出或只能说单个词。 （2）患者听不懂医生的话，医生也听不懂患者说的话。 2.检查患者的复述功能。 3.检查患者的书写功能。 4.检查患者的命名功能。 5.是否合并有偏瘫、偏身感觉障碍、视野缺损、失用症等。 【定性诊断】 1.头部CT、MRI、CTA、EEG等 （1）头部CT结果提示大脑外侧裂周围脑组织出现低密度或高密度的病灶。 （2）头部MRI在相同区域出现信号异常。 2.脑电图出现广泛中度至重度的异常。 3.生化全套：肝肾功能、心肌酶谱、电解质异常等。 【知识精要】 1.失语症的特点 （1）失语症是由于大脑外侧裂周围脑组织病变或分水岭区所致。表现听、说、读、写障碍。可以单独出现，也可以合并出现。