急诊医学

**章 绪论 急诊医学(emergency medicine)是一门以综合医学知识为基础，对急危重症、创伤或慢性病急性发作患者的病情给予及时评估和干预治疗，防止其进一步恶化的一门新兴学科。急诊医学是一门崭新的、独立的临床医学二级学科，从诞生到现在，经历了无数的风雨和考验，正一步一步走向成熟。中国非常重视发展医疗紧急救援，除广泛普及急救知识和在大型、重要的公共场所设立急救医疗设施外，还先后建立了急救医疗服务体系(emergency medical service system，EMSS)，即院前急救、院内急诊和重症监护治疗体系及各专科的绿色生命通道组成的一体化急救网络。因此，应对突发公共卫生事件和实施灾害救援也是急诊医学的内容之一。目前，随着急诊医学的快速发展，传统的急诊、急救领域受到了极大的冲击，急诊医护模式、急救方法、救护水平得到空前提高，相关技术及理论也得到飞速发展，形成了急危重症患者评估和救治的有机生命链，充分体现了急诊医学作为公共卫生和临床医学问的桥梁地位。急诊医学在一定程度上体现了一个现代化医院的整体医疗技术水平以及发展方向和进步程度，它的兴起既丰富了医学科学，又造福于病人。集中人力、技术和设备的优势资源来发展急诊医学科，对提高社会和医疗机构急诊医疗水平和急救反应能力至关重要。 一、急诊医学的发展史 （一）国外急诊医学的发展 急诊医学*早起源于美国，可以追溯到美国南北战争时期，战争中对伤员有组织的战场救护和转运是急诊医学发展的源头。在朝鲜和越南战争中，战地医师们认识到战场救护的组织和技术也可以用于和平时期的医院，以挽救更多患者的生命。他们认为疾病和创伤的及时分拣以及在*初几分钟时间内的及时处理是非常重要的。20世纪60年代甲^、中期，美国急诊救护的发展非常不协调。因此，美国在1968年成立了急诊医师学会——一个旨在教育和培训急诊医师为公立医院提供高质量的急诊医疗服务的机构。1970年，制定了一套以实践为基础的急诊住院医师培训课程计划和继续教育计划。1975年，又推行了急诊医生资格认证考试。经过不懈的努力，急诊医学终于在1979年被美国医学会和美国医疗专科协会正式认定为第23门独立的学科。 医学的发展、高级诊疗设备的出现以及公众对急诊急救服务需求的增长是急诊医学进步的原动力。人们越来越多地认识到急诊服务需要与其他学科不同的技能技术。医院开始调集其他各科的医师到“急诊室”（emergency room）工作，以加强急诊服务的力度，并开始提供24小时服务。这是急诊医学历史上的一大进步。但是，从各科调来的医师缺乏专门的培训和继续教育，尤其是没有对热爱急诊医学的年轻医师的培训计划。目前，国际上非常重视住院医师的教育，急诊专科医师在获得执业资格之前，必须经过医学院毕业之后3～5年的住院医师培训。住院医师培训计划提供了正式的培训和直接而广泛的经验传授，它包括内科、外科、创伤、心血管病、骨科学和产科学，以及对药物中毒和家庭暴力的识别和干预技能等。此外，还加强了其他非专业技术的培训，如计算机技术、咨询技巧、医患沟通等。同时，急诊危重病人的逐年增加，对各项危重病抢救技术的掌握必将成为急诊住院医师的特长，加强继续教育，掌握*新的医学进展成为必然。继续教育的项日包括：循证医学、环境急诊医学、心肺复苏、气道管理、高级生命支持、中毒控制和管理、急诊管理、科研等。 随着人口年龄结构发生变化、人群健康意识的提高和一些新的可供选择方法的出现，将大大影响公共健康和急诊医学的相互作用。人口年龄结构变化必将引起急诊疾病谱的改变，无赡养老龄人口增加必将影响社会服务需求。所以，美国急诊医师协会(ACEP)认为将来急诊医学和公共健康的合作既是一个重要的挑战，又是改善人群生活质量的良机，同时还可以降低患病率和死亡率。 在电子技术飞速发展的今天，信息技术和远程医疗已逐步进入急诊科的工作中。与在其他科室的功能相似，信息技术和远程医疗可以帮助制定医疗决策、传输患者相关信息、及时协助管理患者等。在郊区、乡村和边远地区，T作环境相对较差、收入相对较低，急诊医师的数量往往难于满足急诊医疗市场的需求，急诊科尤其是大型附属医院的急诊科可能会处于24小时远程会诊的**线位置。因此，远程医疗的发展更具有实际意义，预计到2020年时，远程医疗可以得到广泛的应用。 为了确保给公众提供高质量的急诊医疗服务，美国急诊医师学会(ACEP)还规定了急诊医师的权利和义务。急诊医师的义务包括：①必须在任何时候都要以及时和安全的方式接待就诊患者。②对于来自其他科室的患者，急诊医师也必须给予充足的急诊医疗服务。③为了保证24小时及时有效的服务，医院的急诊救护反应计划和反应小组不能依赖于某一位医师或某个个人。④急诊医师在处理患者时必须遵循当时的医疗原则。⑤必须通过自我教育和继续教育不断获得新的知识和技能。⑥急诊医师的言行举止必须符合一定的规范。⑦必须熟知急诊医疗相关的法令和规定等。急诊医师的权利包括：①在处理院内其他专科的患者时应该得到充足的法律保护。②在行使急诊医疗决策权时，不应受到除法律、法规和规章制度之外的其他限制。③急诊医师有权享有足够的人力支持和充足的设备支持，为患者提供高质量的服务。④急诊医师有权根据其职称、承当风险大小、工龄、工作量获得补偿和报酬等。ACEP认为急诊医师应该享有充分的健康权，这是他们能够长期成功担任急诊T作的前提。健康在很大程度上受到轮班制的影响且具有累加效应，是导致急诊医师放弃该职业的*重要原因。因此，建议轮班制度的安排应尽可能符合人的生物节律，避免损害急诊医师的健康。 （二）中国急诊医学的发展 我国的急诊医学与发达国家相比，起步较晚，发展尚不平衡，技术力量和设备还较落后，尤其是基层医疗单位差距更为明显。随着急危重病人的逐年增加，各级部门和医院都重视和加大了急诊医学的研究力度，出台了一些重点建设项日和发展目标。 20世纪70年代以前，国内综合性医院的急诊室均没有专科急诊医师，急诊室是由护士长负责管理，急诊医疗工作由轮转急诊室的各专科高年资住院医师承担。1980年，全国危重病急救医学学术会议在哈尔滨举行，卫生部发布了《关于加强城市急救工作的意见》。1981年，创刊了《中国急救医学》双月刊。1983年，北京协和医院时任院长陈敏章教授批准在医院设立独立的急诊科，我国**个医院内急诊科宣告成立，标志着中国急诊迄今已走过30年风雨历程。1984年，卫生部颁发了《医院急诊科（室）建设方案（试行）的通知》。1986年，在上海由急诊医学学会筹备组召开了**次全国急诊医学学术会}义，同年批准成立中华医学会急诊医学学会(Chinese Association of Emergency Medicine，CAEM)。1987年5月，中华医学会急诊医学学会在杭州成立。至此，我国的急诊医学开始作为一门新的独立学科向前迈进。1989年，我国卫生部颁布的医院等级评审标准，也将一所医院是否建立急诊科作为医院等级评审的标准，随后一些大中城市的综合医院相继建立了急诊科。 1990年，学会创办《急诊医学》杂志，2001年更名为《中华急诊医学杂志》。1995年7月，卫生部正式将急诊医学定为二级学科，与内、外、妇、儿、神经、精神、麻醉等学科同级，将急诊科设立为一级科室，直属院长领导，并且要求急诊科至少要建立一个综合抢救室和一个至少有四张床以卜的设备配套齐全的EICU以及一个急诊手术室。1997年，中华医学会决定将急诊医学学会更名为中华医学会急诊医学分会，下设复苏学、院前急救、危重病医学、创伤学、急性中毒、儿科急诊、灾难医学、继续教育8个专业学组。2000年，医政司拨款7000万元以加强部属、部管的大型医院的急诊科建设。随着三级医院和大部分二级医院相继建立急诊科和ICU，急诊医学的医疗、教学和科研工作全面展开，急诊医疗服务体系也得到不断完善，部分省市率先建市了急诊ICU质量控制中心。2002年中华医学会急诊医学分会成立了急诊ICU质控专家组，说明全国学术组织也开始重视急诊和ICU的质量建设。2003年，国务院正式颁布了《突发公共卫生事件应急条例》，标志着我国政府对人民健康事业的关心。 近年来，全国各省市急诊、危重病急救医学学术活动活跃，学术组织相继建立，出版发行了多种急诊、急救和危重病医学杂志和专著，这些都为我国急诊急救学术水平的提高创建了良好的交流平台。至此，我国的急诊医学事业进入了一个快速发展阶段。 1.政府高度重视支持，全面加大医院投入 各大、中医院的急诊科除诊断室以外，逐步设立了抢救室、观察室、监护室和急诊手术室等配套部门，并开始配置手术室全套装置、监护仪、呼吸机、床旁B超、POCT、X线机、CT等先进医疗仪器设备。例如北京协和医院、中国医科大学附属医院、浙江大学附属第二医院的急诊医学科具有代表性。 2.积极改进学科设置，EMSS得到快速发展 (1)设立急诊手术室，开展急诊手术治疗，提高创伤患者的救治成功率，据统计，严重多发伤患者50%死于创伤现场，30%死于创伤早期，20%死于创伤后期并发症。因此，积极开展急诊科手术治疗的意义在于：①为病人及时提供“黄金1小时”有效的抢救服务，减少死亡和并发症的发生率，缩短住院时间，减轻社会及患者的经济负担。②有利于急诊科医师队伍的稳定和发展，使之成为切实有效的灾害医学的战略后备力量。③有利于EMSS体系的完善和医疗水平的提高。例如，浙江大学附属第二医院急诊科设立7个标准化手术室，使抢救、复苏、手术、监护均在急诊科进行，整个运转程序环环紧扣，使多发伤的死亡率由传统治疗的14.3%降至8.4%，平均住院日由27.4天降至15.28天。 (2)设立急诊抢救室和EICU，提高生命维护质量。急诊病人中，重症患者占有相当比例，其中有的病情复杂，可有多个器官同时受累，甚至出现多器官功能衰竭；同时，随着急诊科救治手术的开展，围手术期危重病人也会不断增多。设立急诊抢救室，维持病人的基本生命体征，建立各种通道，为使病人进入急诊手术室或EICU做好铺垫；设立EICU，对病人进行各种监护和进一步生命支持。因此，提高患者生命的维护质量，无疑是急诊救治中的重要环节之一。 3.加强急诊队伍建设，学科水平显著提高 许多医院已经认识到学校的一次性教育完全不能满足急诊工作的需要，已经采取各种继续教育、培训班、学习班、学术交流会等对现有的急诊医学从业人员进行系统的培训提高和知识更新。另外，还加强国内外同行间及与其他相关学科的交流合作，力图改变急诊医师急救知识滞后的现状。部分高等医学院校还开设了急诊医学课程，对医学生进行初步的急诊医学知识教育；同时，各高校附属医院急诊医学科也开始了急诊住院医师规范化培训T作，并逐步开展和扩大研究生教育，大力培养称职的急诊医学硕士和博士以及急诊医学专职护士。 4.扩展急诊专业范畴，丰富学科实质内涵 与其他专科医师一样，急诊医师专业范畴尤其独特。具体工作范畴包括院前急救、患者的初始评估和稳定、扼要询问病史和查体、诊断性检查、诊断和治疗、留观或住院、急诊会诊等。近年来，随着急诊医学的发展，专业任务扩展到急诊医学教育和预防、科学研究、损伤预防、继续医学教育、灾害医学、群体死亡事件的管理、中毒咨询、突发公共卫生事件的处理等。因此，要求急诊医师在临床资料和时问有限、病因诊断不明的情况下，做出合理正确的处理，时刻准备应对突发事件的发生，急诊医师的临床决策能力和急诊思维尤其显得重要。 总之，随着现代社会的发展，各种意外、创伤、交通伤事故的增多，中毒和自杀等事件亦呈渐增趋势；城市人口密集，人口老龄化，老年危重病增多，急性心脑血管病发病率升高；地震、水灾、火灾、建筑物倒塌、飞机失事等意外灾害事故时有发生。同时，公众对健康服务需求的提高，在急诊窗口出现了一些敏感而尖锐的矛盾，如急症患者因急诊没有对口专业的医师而得不到及时救治（等待会诊）、应该住院的（尤其是急危重症患者）不能及时入院、多