内科疾病临床诊断思路实训指导

!"# $ % 《内科学》和《诊断学》是医学生在校理论学习的必修课，也是临床医学*基本 的教材？前者是研究内科疾病发生发展规律？诊断方法和治疗的一门临床医学，后 者是研究诊断疾病的基本理论？基本技能和临床思维方法的一门从基础医学到临 床医学过渡的必修课，是基础医学与临床医学相互联系的桥梁？ 医学是一门实践性很强的科学，人体是一个结构和机能都极其复杂和完整的 有机体？因此，医学教育不同于其他任何教育？一种疾病在不同的阶段可以表现 出各种不同的症状？可以影响机体的不同组织？器官和系统，而一个症状又可涉及 多种疾病？在临床上几乎看不到两个完全一样的患者，单纯模式化的教学方法与 手段显然不能完全适应现代医学教育？ 多年的理论教学和临床带教给我们一些启示:在校学习期间大部分学生非常 重视《内科学》和《诊断学》两门课程的学习，在考试中部分学生也能取得较好的成 绩，但在临床实践中，尤其在执业医师理论及技能考试中，即便是这部分学生却也 往往不尽人意，甚至常常感到束手无策？为什么会出现这种情况呢?首先，在《诊 断学》中*能提高学生诊断性思维能力的部分———症状诊断，一个非常需要与临床 实践紧密结合的部分，却缺少一个将临床症状与内？外科疾病紧密结合的教学条件 和氛围？其次，在时间安排上，《诊断学》与《内科学》学习时间不同步，往往相隔数 月，甚至跨学期，使基础医学到临床医学的过渡没有做到很好的衔接？还有一个不 容忽视的方面，目前国内《内科学》教学所选用的教材全部是按系统与疾病编排的， 学生学习是通过疾病了解其特征，即已知疾病再认识疾病相关的症状？然而，在临 床实践中，临床医生在接诊时不知道前来就诊的患者有何种疾病，只能通过病史或 体格检查了解患者的部分症状和体征，通常情况下我们通过病史和体检获得的信 息与《内科学》教科书中相关疾病的内容往往有很大的差异(这种差异是难免的)？ 正是这种差异的存在，才导致了学生在临床实践中的困惑，其根本原因是理论学习 与实践应用的脱节，《内科学》教学与《诊断学》教学的脱节？这些问题如果得不到 解决，出现前面提到的现象也就不难理解了？ 为了让缺乏临床实践经验的实习医生，尽早完成从医学理论学习到临床实践 的顺利转型与过度，让在校临床实习的学生初步掌握对临床常见症状的基本辨析 方法，我们编写了这本教学参考书，希望能对初涉临床的学生及年轻医生有所 帮助？__一？《内科疾病临床诊断思路实训指导》的内容 本教材虽涉及《诊断学》和《内科学》的内容，但侧重点却完全不同？它以提高 学生诊断性思维能力为目的，以临床常见症状？体征及异常化验结果为着眼点？以 逐层分解？辨析为手段，通过反复临床实践使学生逐步形成症状与疾病之间多元？ 立体化的诊断思维模式？本书的章节编排未采用较传统的按疾病系统的编排方 式，目的是让学生的思维从单一的系统中走出来，因为一个症状常常涉及多个系统 的疾病？在本书的编写过程中，得到了多位医学教育专家的指导与帮助，对章节的 编排也提出很多有益的建议，但仍难免存在不尽合理之处，如章节内容不够均衡， 部分章节归类不够合理等？为保证本书编写结构上的统一，每一章节主要包括以 下内容？ (一) 定义 明确症状或异常体征的概念是正确诊断疾病的前提？很难想象一个对头晕与 眩晕都不能正确识别的医生，面对一个以“头昏”为主诉的患者，接下来是如何进行 诊断与治疗的？因此，在对相应症状或体征进行辨析前，首先让他们正确理解并掌 握这些症状？体征的概念？ (二) 发病机制 所有症状的发生都有相应的机制，有些症状的机制比较单一，有些比较复杂， 也有一些机制到目前为止仍未明确？通常情况下，一种症状的发生机制涉及多种 途径与环节，如发热涉及发热激活物？下丘脑？垂体及运动神经等环节，从发热激活 物可以联想到各种病原体及其产物，从下丘脑可以联想到颅内的占位或出血，从垂 体可以联想到内分泌代谢障碍，以及通过神经异常兴奋导致的肌肉持续过度收缩 引起的产热过多，联想到癫■持续状态等？通过对症状等发生机制的了解，使学生 进一步认识症状？异常体征的本质，有助于在临床实践中开阔视野？拓展思路，提高 对症状？异常体征等的辨析能力？ (三) 诊断思路与步骤 诊断是医生认识疾病的过程，也是透过现象看本质的过程？症状？异常体征等 可以看作为现象，而*终确诊的疾病就是本质？疾病诊断的基本过程包括:① 调 查研究？收集资料;② 分析判断？整理资料;③ 推理判断？提出诊断;④ 反复验证？ 确定诊断四个步骤？在临床诊断过程中，这四个步骤相辅相成，相互依托，不可或 缺？以昏迷为例，**步是通过问诊了解昏迷这一主要症状的特点？病情发展演 变？伴随症状？诊治经过及患者既往健康状况等病史？在问诊的基础上，有侧重地 进行系统而规范的体格检查？根据问诊和体格检查的结果，结合患者的病情特点， 选择有针对性的辅助检查，这个过程就是收集资料的过程？资料的可靠性和系统？ 全面性对接下来的分析？推理判断，乃至确定诊断，起着至关重要的作用？第二步是将已获得的资料进行评价？综合？归纳，由表及里，去粗取精，去伪存真，同时结合 内科学掌握的疾病知识，将可能的疾病罗列出来，形成初步诊断的假设，这个过程 就是分析判断？整理资料的过程？在本书中，主要通过结构图结合文字说明的表现 形式，力求做到浅显易懂，便于掌握？第三步是推理判断？提出诊断阶段，本书尽量 采用图表的表达方式，将与症状相关的多种可能的疾病与临床诊疗的具体病例进 行分类？比对，找出它们之间的相似属性与内在联系，逐一排除列表中临床特征及 辅助检查与实际病例存在较大差异的疾病，*终完成推理判断，形成初步临床诊 断？*后的步骤是反复验证？确定诊断，提出初步诊断仅仅是诊断工作的开始，形 成*终的确定诊断往往需要经过“实践？认识？再实践？再认识”这种反复验证的过 程？在疾病的诊断过程中，需要认识到疾病是动态的，面对疾病发展的不同阶段， 需要仔细观察病情的进展情况，复查必要的辅助检查项目，及时掌握病情变化，这 是正确诊断的前提？ (四) 症状相关的临床问题 鉴于不同症状及异常体征的特殊性，同时考虑到每位编者的专业特点及临床 经验之间存在的差异？因此，无论在内容上还是在形式上，对这部分都未做太多的 限定，由编写人员根据自己的临床经验及体会，结合症状诊断过程中存在的重点与 难点问题，向学生做进一步的讲解与说明，力求体现编写者对所编章节的认识及临 床实践经验？ 二？《临床诊断思路实训指导》的学习方法 本书的编写目的是通过对学生临床思维方法的培养，逐步提高他们对疾病现 象进行调查研究？分析综合？推理判断等一系列过程的思维能力，*终达到在临床 实践中对常见疾病基本做到正确认识？鉴别，合理决策？ (一) 遵循证据 随着医疗模式的转变，临床医生在诊治疾病的过程中往往会遇到很多新问题？ 如面对一种疾病，传统医学多注重医生个人的临床经验或通过教科书的知识来认 识疾病，诊治患者？进入生物医学？信息科学高速发展的时代后，知识更新迅速，传 统的凭借临床经验认识疾病的医学理念显得既不科学又不够系统？全面，因此必然 要被现代的进步医学理念所取代，这种新的认识疾病的理念就是强调“*佳证据”， 采用科学标准，适用于临床实践的循证医学理念？只有在循证医学理念指导下，通 过现代的辅助检查手段，结合科学的思维方法，才能使疾病的诊断更加可靠，患者 的疗效获得*佳？ (二) 反复实践 尽管运用循证思维指导临床诊断是当今临床医学发展的趋势，但传统医学不 应全盘否定，如高年资医生在长期临床实践中，通过反复不断地理论联系实际获得的宝贵临床经验，就很值得我们年轻医生学习？有了这些经验，可以让年轻医生更 好地认识和对待辅助检查，从而避免“乱枪打鸟”式的无选择性地进行过度检查，同 时也让年轻医生有能力正确判断辅助检查在疾病诊断中的地位？如高龄脑卒中长 期卧床患者，突发呼吸困难？胸痛，应考虑急性心肌梗死？肺栓塞？充血性心力衰竭？ 肺部感染合并呼衰等疾病，临床经验越多能够想到的可能疾病也越多，需要提出的 相应辅助检查项目也越多？如果头脑中根本没有这些疾病的印象，谈何正确诊断， 如果对D 二聚体升高在肺栓塞诊断中的临床指导意义(敏感性高，特异性较低)不 甚了解，谈何正确诊断？因此，反复实践，理论联系实际，坚持“实践？认识？再实践？ 再认识”的原则，仍是学生提高临床诊断思维能力的有效方法？ (三) 科学思维 对临床医生来讲，掌握并运用科学？严谨的思维方法诊断疾病至关重要？“逻 辑思维”是医生在临床诊治疾病的基础？明确诊断过程的基本步骤，依据循证医学 理念，运用已有的医学基础理论和实践经验是探索疾病本质？确定诊断的过程？例 如，面对一个昏迷患者，在对其疾病进行诊断时，首先考虑昏迷的原因是由脑部疾 病引起的，还是全身性疾病引起的，如果是非脑部原因，那么是何系统或何器官的 疾病，病因是什么，系统性疾病与昏迷之间存在何种关系，什么机制导致的昏迷等？ 通过对上述问题的分析，提出可能的几种疾病，结合可能疾病彼此之间的特点，借 助有价值的辅助检查结果进行分析？推理，根据已获得的*佳证据，缩小诊断范围， 直至确立*有可能的疾病？同时，要用动态发展的眼光观察病情，反复验证，*终 确定诊断？ (四) 把握原则 1 实事求是的原则 以事实为依据，仔细观察，全面分析是临床医生诊断疾 病的基本原则？通常写入教科书的疾病是典型的，带有疾病的普遍性？我们临床 遇到的病例不可能与教科书中完全相同，有时甚至不符合这一疾病的一般规律？ 然而即便是不符合疾病规律？对诊断似乎无关紧要的资料也不可随意取舍，应考虑 疾病与个体的特殊性，不能主观臆断？ 2 “一元论”__________的原则 疾病的不同时期，可表现不同的症状特征，涉及不同的 器官与系统，有时这些症状的主次？顺序排列也会发生变化？对初涉临床的医生来 说，遇到这些复杂情况可能会做出多种疾病的诊断，但事实上确有两种或多种疾病 并存的情况非常少见？只有在用一种疾病来解释过于牵强的情况下，才考虑两种 以上的疾病？因此，在临床诊断过程中，坚持单一病理学原则，尽量用一个病来解 释患者存在的多种临床现象，是临床诊断性思维的原则？ 3 “简化思维程序”的原则 在临床患者的诊治中，有时时间就是生命？但在 急危重症的抢救过程中，医生常常没有更多的时间做反复？细致的推理与思考？此 时采用系统归类？价值判定？逐一对照？逐一排除的“简化思维程序”就显得非常重要，它可以使临床医生从患者的多种临床现象中，发现有诊断意义的临床特征，从 而使疾病的诊断锁定在较小的范围？这一原则有助于迅速建立诊断，不致贻误抢 救时机？ 4 树立整体观？全面评估的原则 人患疾病，主体是人？同样是糖尿病，患者 的年龄？生活方式？营养条件？心理状态等却对疾病发生？发展及临床表现产生很大 的影响？换个角度来讲，一个患有认知障碍的患者，可以是脑部疾病引起的，也可 以是营养代谢障碍性疾病引起的，如果只想到脑部疾病，而忽视了全身性疾病对脑 部的影响，在疾病的诊断中往往会出错，忽略了人这一疾病的主体，就难以全面而 准确地诊断和治疗疾病？!&# '()*+，-. !"/ 0 1 2 0 3 一？定 义 胸闷(chesttightness)是一种主观感觉，自觉胸中堵塞不畅？满闷不舒的表现？ 胸痛(chestpain)是指颈部与上腹部之间部位的不适或疼痛？ 胸闷和胸痛是临床常见的症状，涉及多个系统，可以是浅表器官疾病，也可以 是内脏疾病;可以是神经官能症，也可能是心肌梗死？主动脉夹层等危急重症？患 者的主观感觉不一定与疾病的严重程度相关？临床医生需要准确？迅速地寻找病 因？明确诊断，给予及时的处理，以免误诊？漏诊，延误病情？ 二？发生机制 胸闷和胸痛的发生，多数是由胸部疾病所引起，也可由其他系统疾病引起？例 如贫血？上消化道疾病等？胸闷和胸痛往往是由于炎症？内脏缺血/缺氧？机械牵 拉？肿瘤压迫？自主神经功能失调(如神经官能症)以及其他病因(如主动脉夹层)等 引起？ 各种化学或物理因素刺激胸部组织器官的神经即可引起胸闷？胸痛，如肋间神 经？心脏及主动脉的