经方传承实录/何庆勇师承学堂系列/中医师承学堂

　　《经方传承实录》：　　孙某，女，18岁。初诊日期：2019年11月6日。　　主诉：呕吐痰涎1周余。　　现病史：患者1周前因着凉后出现呕吐痰涎，头晕恶心，胸闷气短，纳差，不欲饮食，胃脘胀满，乏力。患者既往有红斑狼疮肾炎病史，其母猜测感冒可能诱发了红斑狼疮肾炎，欲前往协和医院住院，却被告知需要排队等待，患者每日呕吐痰涎，进食困难，每日仅可喝一小碗米汤，仍会恶心呕吐，患者日渐消瘦。其母遂前来询问笔者，是否可以帮忙缓解症状，以待病房有床位之时。　　刻下症：每日呕出清水痰涎，颜色清亮，量大质稀，面色（白光）白无血色，饮食难化，头晕恶心，胸闷气短，纳差乏力，腹胀，便溏，舌淡，舌体胖大边有齿痕，苔白，水滑苔，脉濡。　　方证辨证：　　《外台秘要·卷第八·痰饮食不消及呕逆不下食方九首》曰：“茯苓饮，主心胸中有停痰宿水，自吐水出后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食方。”笔者临床体会到茯苓饮的方证是：不欲饮食，胃脘胀满，胸闷痰多，苔腻。本案患者纳差，不欲饮食，胃脘胀满，符合茯苓饮方证，故辨证为茯苓饮证。　　《景岳全书·卷五十八·理中化痰丸》曰：“脾胃虚寒，痰涎内停，呕吐少食，或大便不实，饮食难化，咳唾痰涎。此中气虚弱，不能统涎归源也。”笔者临床体会到理中化痰丸的方证是：恶心呕吐，食少纳差，饮食难化，咳嗽痰涎。本案患者呕吐痰涎，头晕恶心，纳差，不欲饮食，胃脘胀满，符合理中化痰丸方证，故辨证为理中化痰丸证。　　诊断：呕吐，茯苓饮合理中化痰丸证。　　治疗：方用茯苓饮合理中化痰丸。　　法半夏6g（先煎半小时），炒白术12g，干姜6g，枳实12g，人参10g（先煎半小时），茯苓15g，炙甘草6g，陈皮12g，生姜6g。　　5剂，水煎服，日1剂。　　1剂后，患者自诉已无头晕之感，无恶心呕吐，胸闷气短好转，胃脘满闷感好转，食欲稍有恢复，且当日下午坐车一小时前往医院复查身体，途中也无任何明显不适，并且能进食馄饨或水饺等物，患者及其母亲大喜，感谢笔者。笔者嘱其现患者脾胃仍弱，应少食多餐，并再服3剂。虽症状得到明显控制，但患者肌酐及尿酸等仍处于危险值，笔者嘱患者仍要住院综合治疗狼疮肾炎，之后患者等待了几日后，终于排上床位，遂住院控制狼疮肾炎，住院2周后平安出院。　　按语：《外台秘要·卷第八·痰饮食不消及呕逆不下食方九首》曰：“茯苓饮，主心胸中有停痰宿水，自吐水出后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食方。茯苓三两，人参二两，白术三两，生姜四两，枳实二两（炙），橘皮一两半（切）。上六味，切，以水六升，煮取一升八合，去滓，分温三服，如人行八九里进之。忌酢物、桃李、雀肉等。”《景岳全书·卷五十八·理中化痰丸》云：“脾胃虚寒，痰涎内停，呕吐少食，或大便不实，饮食难化，咳唾痰涎。此中气虚弱，不能统涎归源也。人参二两，白术二两（炒），干姜二两（炮），茯苓二两（炙），甘草一两，半夏三两（制）。姜汤煮面糊丸，桐子大。每服四五十丸，白汤送下。”　　患者主诉是呕吐痰涎，且痰涎量大质稀，呈清亮之色，加之胃脘部胀满不舒，伴有胸闷气短，笔者认为患者素体孱弱，加之感冒后脾胃功能失司，水液代谢失常，痰饮留滞心下胃脘间，化为痰涎从口鼻而出，观其舌脉及面色，一派虚寒之象，故此选用温中化痰之方，首先考虑的就是理中化痰丸，又想起《外台秘要》中描述茯苓饮“吐水后，不能食”这六个字。*让人担忧的就是，患者不能吃下任何东西，仅靠一小碗米汤度日，其母担忧怕等不到床位，患者可能就会发生危险，所以笔者选择了温中化痰的理中化痰丸，还加上了可以帮助患者能吃下东西的茯苓饮，既究其本，又治其标，双管齐下，果然疗效显著。　　《绛雪园古方选注》中说：“《外台》茯苓饮，取四君子有调元赞化之功，加枳实陈皮下气消痰，专治脾经，功兼及胃。”王子接认为《外台》茯苓饮是从四君子汤变化而来的，在四君子汤的基础上加入枳实和陈皮，不仅可下气消痰、调理脾气，还可兼顾胃气。　　而赵以德评价《外台》茯苓饮：“呕为痰饮动中，涌而出之。呕尽本当渴，渴则可征支饮之全去。今反不渴，是其饮尚留，去之未尽也。用半夏之辛温，生姜之辛散，散其欲出之饮，则所留之邪自尽矣。半夏、生姜皆味辛，可治膈上痰，心下坚，呕逆，目眩。然悸必心受水凌，故加茯苓以去水，伐肾邪安心神也。后方加入参、枳实、橘皮，此由上、中二焦气弱，水饮入胃，脾不能输归于肺，肺不能通调水道，以致停积为痰，为宿水，吐之则下气因而上逆，是为虚气满不能食。当补益中气，以人参、白术为君；茯苓逐宿水，枳实调诸气为臣；开脾胃，宣扬上焦，发散凝滞，则陈皮、生姜为使也。凡积饮既去，而虚气塞满其中，不能进食，此症*多。”他分析呕后应常见口渴，而茯苓饮证的患者表现是不渴，这是因为痰饮仍在心胸间，未出尽的缘故。半夏辛温，生姜辛散，二者相合共除痰饮。痰饮作祟，易心阳受损，火不制水，易水气凌心，故加入茯苓以利水安神。人参、枳实、橘皮，不仅补益中气，还可助脾之输布，肺之通调水道。全方逐宿水，调诸气，开脾胃，宣扬上焦，发散凝滞，使积饮散去，中气充足，脾胃恢复正常功能。　　……