临终关怀

**章 临终关怀概述 　　近年来，随着社会发展过程中人口老龄化、医疗费用骤增、慢性病增多等种种问题的出现，人们对有尊严地死亡越来越关注，希望能够在平和的气氛下结束自己的生命。临终关怀的概念从无到有，从陌生到逐渐为社会所了解，在社会发展进程中越来越显示出其无法替代的作用。临终关怀是一个服务的观念，是一种为濒死的患者及其家属提供全面的照顾，是同即将死亡的患者分担人生的旅程；它像黑暗中温暖的火苗，让每个临终患者在剩余无几的生命岁月中，过得更充实、更有意义，安详、舒适、有尊严、无遗憾地走完人生的*后旅程。 　　**节 临终关怀的概念 　　一、临终 　　（一）临终与临终阶段的概念 　　1. 临终与临终阶段《现代汉语词典》对“临终”词条的解释是：“人将要死（指时间）：～遗言。”全世界**位成功进行了心脏移植的南非医生巴纳德将“一个人在死前，其生命品质无法复原退化”称为临终。一般认为，医学不能医治的疾病，自医生宣布无效治疗时到患者临床死亡的这段时间即可以视为临终。根据这种定义，任何晚期绝症患者都可以看作临终患者，也就是说，临终患者并不仅仅指那些在死亡线上垂死挣扎的不可救药者。临终的过程可以短暂，可以漫长；但临终的结局是必然的死亡。 　　由于疾病末期或者意外事故造成人体主要器官的生理功能趋于衰竭、生命活动走向完结、死亡不可避免地要发生的过程为临终阶段。 　　2. 临终时限的界定人们传统观念中的临终时限，常常被看作是一个人的生命即将结束前的“一刹那”。但这“一刹那”究竟是几时、几分、几秒尚无准确的共识和认可。研究表明，临终时限由于死因、病情不同而各异。一般来说，因为疾病或意外导致的猝死，其临终时限较短，有的意外死亡比因疾病猝死更短暂，甚或短到只有几秒。例如，雷击致死者、高强爆炸物致死者、剧毒化学品致死者，往往是极短的瞬间；慢性疾病致死则相对地长一些。通常把 6～24小时内因非暴力意外的突然死亡叫作猝死。这就是说，猝死的临终期限是 6～ 24小时，而慢性疾病的临终时限一般都长于 24小时，也可以天数、月数计算。 　　文献资料显示，目前世界上尚无对临终时限界定的统一标准，各个国家都有自己的观点。在美国，将临终定于患者已无治疗意义，估计只能存活 6个月以内；在日本，以患者只有 2～6个月存活时间为终末阶段；在英国，以预后 1年或不到 1年为临终期，等等；还有不少国家倾向于以垂危患者住院治疗至死亡平均 17.5日的时间为标准。在我国，不少学者指出，当患者处于疾病末期、在 2～3个月内不可避免地要发生死亡的属于临终阶段；并指出，对癌症患者只要出现生命体征和代谢方面紊乱即可开始实施临终护理。实践中，约 81.38%的人认为临终时限应视病情而定。 　　（二）临终的原因 　　1. 人类死亡原因的变迁 19世纪以前，人类死亡的主要原因是各种流行性传染病，直到 20世纪初仍然如此。此后，由于医学科学的发展，抗生素和免疫接种技术的普遍应用，传染病逐步得到根本的控制，有的已完全消除或基本消除，以往致人类死亡的疾病得到有效控制。但伴随着各种污染和人类不良生活习惯的滋长与蔓延，各种晚期慢性疾病渐成为威胁人类生命健康的新型杀手。世界卫生组织（ WHO）将 2000～2011年间导致人类死亡的病因进行了对比分析，发现死亡原因正在悄悄发生变化，而且，人类死因与经济发展状况密切相关。在经济欠发达地区，传染性疾病仍然是造成人口死亡的主要原因，其中包括艾滋病、腹泻、肺结核等。在经济发达国家，导致人类死亡的三大疾病为心血管疾病、糖尿病和癌症；在北美、欧洲和东亚的工业发达国家中，因这些疾病而死亡的人占所有死亡者的 2/3。多数科学家认为，这些病的致病原因主要是饮食含热量多、体力劳动少及工业污染环境等多方面的因素，加上因机体的老化而发生细胞、组织变性退化。目前*先进的医学技术，还无法真正控制和治疗这些疾病的发生，这就成为当代人类死亡的主要原因。 　　2. 导致人类死亡的主要原因 　　（1）疾病：目前，在世界范围内仍有许多疾病在威胁着人类的生命，其中*为严重的有以下几种。①心脑血管疾病：这是心脏血管和脑血管疾病的统称。WHO 2013年公布的一项*新报告显示，在所有导致人类死亡的疾病中，心脑血管疾病排名首位。统计数据显示，2011年世界死亡人口数量达到 5460万，其中约有 24%的人死于冠状动脉和心脑血管疾病。我国每年死于心脑血管疾病的总人数是 260万人，每小时有 300人被心脑血管疾病夺去生命；并且发病率呈逐年上升趋势，年龄呈年轻化趋势。②艾滋病：是人体感染了人类免疫缺陷病毒（ HIV）所致，又称艾滋病病毒所导致的传染病。 HIV终生传染，破坏人的免疫系统，使人体丧失抵抗各种疾病的能力，继而发生多种感染或肿瘤，*后导致死亡。艾滋病在世界范围内的传播越来越迅猛，严重威胁着人类的健康和社会的发展，已成为威胁人们健康的第二大杀手。虽然全世界众多医学研究人员付出了巨大的努力，但至今尚未研制出根治艾滋病的特效药物，也没有可用于预防的有效疫苗。因此，艾滋病也被称为“超级癌症”和“世纪杀手”。③恶性肿瘤（癌）： WHO的统计数字显示，癌症仍然是全世界范围内主要的致死原因。 2007年，全球有 790万人死于癌症，占死亡人数的 13%，其中近 3/4（72%）的死亡病例发生在中低收入国家。据我国肿瘤登记中心《 2012中国肿瘤登记年报》的发布，我国现有癌症患者 700多万，每年新发肿瘤病例约为 312万例，平均每日 8550人发病。全国肿瘤病死率为 180.54/10万，每年因癌症死亡病例达 270万例。目前，癌症的 5年生存率已经从 1960年的 10%提高到 2000年的 50%以上，5年相对的生存率是 59%。癌症和其他的人类疾病相比，有着明显不同的特征表现， 80% 以上癌症患者确诊时已处于中晚期， 90% 晚期癌症患者没有得到疼痛缓解或控制。在疾病的*后阶段，患者的身体不仅承受着巨大的折磨和痛苦，他们的心理及社会层面也遭受着常人无法想象的巨大压力，生命质量低下，生命尊严丧失。④肺病：全世界约有 6亿人患有这种点滴累积、难以逆转的疾病，每年有 270多万人因此死亡。在我国，肺疾病已经成为心脑血管病、艾滋病、恶性肿瘤后的第四大致死原因。肺部疾病的范围很广，包括：慢性呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）、肺气肿、哮喘，以及肺本身的疾病，如肺炎；职业性肺病，如肺尘埃沉着病（简称尘肺）、硅沉着病（简称矽肺）、农民肺等。大气污染、吸烟、人口老龄化及其他因素等使肺部疾病的发病率和病死率有增无减，日益严重地危害人类。此外，胃肠炎（包括痢疾）、流行性感冒及肺炎、糖尿病、肝硬化、结核病、感染性疾病、损伤和中毒等也是导致人类死亡的主要疾病。 　　（2）意外伤害：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的因素使身体受到伤害的客观事件，如自然灾害、交通事故、中毒、电击、溺水、火灾、高空坠落等。资料显示，交通事故已成为导致人类死亡的十大原因之一。2011年，全世界约有 130万人死于车祸，我国涉及人员伤亡的道路交通事故 210 812起，共造成 62 387人死亡。2012年 3月，WHO曾发布相关数据和报告，以引起人们对于道路交通安全的关注。如果未能找到有效措施遏制这一态势，在未来 20年内，交通事故将成为造成人类死亡的第五大原因。 　　（3）自然衰老：人们在漫长的一生中，很难避免受到各种疾病的侵袭，疾病促进了衰老，衰老又诱发了疾病，衰老与疾病错综复杂地交织在一起，两者难解难分。衰老是引起各种疾病的温床，由于年龄增加，机体各种功能渐趋低下，因而招致多种疾病的发生。同时，衰老过程又为疾病的发展创造了条件，使老年人长期伴同多种疾病勉强维持晚年生活。有资料统计显示，65岁以上的老年人80%左右伴有各种慢性病，这些老人死亡的原因大多是由于疾病致死的，而真正生理死亡的比例还不到老年死亡人数的10%。可见，老年人死亡的直接原因常常不是衰老，“无疾而终”的老死是很少见的，只是老年人，尤其是高龄老人的机体对各种刺激反应迟钝，症状不明显而不容易发现。 　　二、临终者 　　（一）临终者的概念 　　临终者也可称为临终患者，是指所有晚期临终阶段及濒死状态的患者，包括老年人、成年人和儿童。临终关怀的临终者主要指患有医学上已经判明在当前医学技术水平条件下治愈无望的疾病且病情不断恶化、估计在 6个月内将要死亡的患者，包括“老死”。 　　临终者因身体器官功能日渐衰竭，其身体都会发生一些变化，如进食少、吞咽困难，视物模糊、听力下降，皮肤苍白湿冷、出现瘀血斑点，大、小便失禁，睡得较多、神志不清或烦躁不安，出现不规律的呼吸等。并不是每位患者都会有同样的变化，也不是所有的症状都会在同一时间出现，有些症状可能不出现。 　　（二）临终者的范围 　　临终者都是诊断明确、治愈无望、估计生命期在 3～6个月的，其中大部分是癌症患者，也包括其他一些预后不良疾病的晚期患者，如艾滋病，运动神经元疾病，心、肺、肝、肾等晚期疾病，以及老年慢性疾病患者。主要归纳为以下几类：①患恶性肿瘤晚期者；②脑卒中偏瘫并发危及生命者；③衰老并伴有多种慢性疾病、全身情况极度衰竭者；④严重心肺疾病失代偿期病情危重者；⑤多脏器衰竭病情危重者；⑥其他处于濒死状态者。 　　三、临终关怀 　　（一）临终关怀的定义 　　临终是死亡前的一个特殊阶段，是死亡必然的过渡阶段。关怀是临终者的家属、医务人员、社会其他人员对临终者在临终阶段所给予的躯体、精神、环境等诸多方面的医疗、姑息、关爱、呵护等。 　　“临终关怀”一词译自英文 hospice，中世纪的欧洲使用此词，是指设立在修道院附近为朝圣者和旅行者提供中途休息和获得给养的场所。随着现代临终关怀运动的兴起，其含义有了进一步延伸。权威性的美国国立医学图书馆（ NLM）出版的“医学主题词表”解释 hospice为“是对临终患者和家属提供缓和性和支持性的医护措施”。1990年，WHO对临终关怀的定义是：“临终关怀是对身患绝症患者及家属提供积极的、全方位的治疗。”工作重点在于控制、缓解患者的疼痛及其他相关生理症状，减缓患者的心理、社会与灵性层面的痛苦，强调在保守性的治疗和支持性的照顾下，尽量使患者安详、有尊严地死去。此外，临终关怀还对病患家属提供哀伤辅导及支持系统。《剑桥临终关怀学教程》中从学科的角度对“临终关怀”作了界定：临终关怀学是一门专门研究和照护病情处于活跃期、不断恶化并发展到晚期且预后不容乐观的患者的学科，其照护的重点是保证患者的生活质量。 　　1988年我国天津医学院（现天津医科大学）临终关怀研究中心建立时，hospice被翻译成中文“临终关怀”并在我国正式采用。此后，“临终关怀”一词作为一门新兴学科的命名，逐渐被我国大多数专家、学者所接受，许多学者都对其进行了界定。2000年李义庭、李伟、刘芳等编著的《临终关怀学》一书中将临终关怀定义为：临终关怀是一种特殊照护，是医生、护士、心理医生、社会志愿人员等共同参与，为临终患者及家属提供旨在提高生命质量、减轻临终者痛苦，使之安详辞世的特殊服务的过程。孟宪武在 2002年出版的《临终关怀》一书中对临终关怀的描述被引用较多，他的定义是：临终关怀是一种特殊的卫生保健服务，指由多学科、多方面的从业人员组成的临终关怀团队，为当前医疗条件下尚无治愈希望的临终患者及其家属提供全面的舒缓疗护，以使临终患者缓解极端的病痛，维护临终患者的尊严，得以舒适安宁地度过人生*后旅程。 2004年殷磊等出版的《护理学基础》一书中对临终关怀定义为：是向临终患者及其家属提供一种全面的照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终患者的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使患者在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生地*后旅程。 　　综合上述观点，临终关怀可以作如下定义：临终关怀是由临床医生、护士、心理医生、社会志愿人员等多学科、