《汤头歌诀》评注(第2版)

一、补益之剂 补益之剂是以补益药为主组成的，具有补养人体气、血、阴、阳等作用，治疗各种虚损病证的方剂，属于“八法”中的“补法”。 虚损病证的形成，或因先天禀赋不足，或因后天调养失宜（如营养不足、劳倦过度、忧思伤神、产后病后失养、失治误治及外伤仆损等）所致，其临床表现虽有五脏之别，但总不外乎气、血、阴、阳四大方面。而气、血、阴、阳之间又有密不可分的关系，临床亦常见有气血双亏、阴阳两虚及气阴两伤等，皆属补益剂的应用范围。 虚证有气虚、血虚、气血两亏、阴虚、阳虚、阴阳两虚等，补益剂亦分为补气、补血、气血双补、补阴、补阳、阴阳并补六类。 虚证的治法，通常是气虚者补气，血虚者补血，阴虚者补阴，阳虚者补阳。但气与血相互为用，互相依存，气为血之帅，血为气之母。因此，气虚较重者又应适当补血，使气有所归；血虚较重者亦应适当补气，使气旺血生，《医方考》曾说：“有形之血不能自生，生于无形之气故也。”若有血虚急证与大失血所致血虚者，尤当着重补气，此即“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之理。阴阳亦然，两者互为其根，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化。故在补阴方中常佐以温阳之品，补阳方中每配补阴之味，此即张景岳所云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”至于五脏之虚，亦以直接补其虚脏为常法，《难经 十四难》中云：“损其肺者，益其气”“损其肾者，益其精”。然五脏之间有其相生之规律，除直接补其虚脏外，亦采取“虚则补其母”（《难经 六十九难》）的治疗方法，如肺气虚补益脾土，即培土生金法；肝阴虚补益肾水，即滋水荣木法等。人体气血以流通为顺，虚损患者通常气血流通不畅，且补益之药多有壅滞之弊，故补益剂中常少佐行气活血之品，以使其补而不滞。应用补益剂，首先应注意辨别虚实真假，张景岳云：“至虚之病，反见盛势；大实之病，反有羸状。”真虚假实，误用攻伐，必致虚者更虚；真实假虚，误用补益，必使实者更实。其次，因补益剂多为滋腻之品，易碍胃气，且需多服久服，故在应用时必须时时注意脾胃功能，必要时宜酌加健脾和胃，消导化滞之品，以资运化。 （一）四君子汤（附：异功散，六君子汤，香砂六君子汤） （二）【来源】《太平惠民和剂局方》 【方歌】四君子汤中和义参术茯苓甘草比 益以夏陈名六君祛痰补气阳虚饵 除祛半夏名异功或加香砂胃寒使 【组成】人参去芦、白术、茯苓去皮（各9g），炙甘草（6g）。 【用法】上为细末，每服二钱（6～10g），水一盏，煎至七分，口服，不拘时候；入盐少许，白汤点亦得（现代用法：水煎服）。 【功用】补气健脾。 【主治】脾胃气虚证。面色萎白，语声低微，气短乏力，食少便溏，舌淡苔白，脉虚缓。 【证治机制】本方所治之证，乃由禀赋不足，或由饮食劳倦，损伤脾胃之气，使其受纳与运化无力所致。《灵枢 营卫生会》谓“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气”。故脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃虚弱，气血生化不足，故气短乏力，语声低微，面色萎白。胃主受纳，脾主运化，胃气虚弱，则纳谷减少；脾失健运，脾湿内生，故大便溏薄。舌质淡，苔薄白，脉虚缓，皆为脾胃气虚之象。正如《医方考》所云：“夫面色痿白，则望之而知其气虚矣；言语轻微，则闻之而知其气虚矣；四肢无力，则问之而知其气虚矣；脉来虚弱，则切之而知其气虚矣。”其治，自当补益脾胃之气，脾胃健旺，则诸症除矣。 【方义分析】本方以人参为君，甘温益气，健补脾胃。脾胃气虚，运化失常，故臣以白术，既助人参补益脾胃之气，更以其苦温之性，健脾燥湿，助脾运化。脾主湿，脾胃既虚，运化无力，则湿浊易于停滞，故佐以补利兼优之茯苓，配白术健运脾气，又以其甘淡之性，渗利湿浊，且使人参、白术补而不滞。伍用炙甘草者，以其甘温益气，助人参、白术补中益气之力，更兼调和诸药，而司佐使之职。四药皆为甘温和缓之品，而呈君子中和之气，故以君子为名，四药合力，重在健补脾胃之气，兼运化之职且渗利湿浊，共奏益气健脾之功。 【临床运用】 （1）本方是补气的基础方。以气短乏力，面色萎白，食少便溏，舌淡苔白，脉虚缓为证治要点。 （2）气虚甚者，加黄芪，以补气升阳；食少不化者，加焦山楂、木香、神曲、麦芽，以消化食积；胃脘痞闷不适者，加枳壳、陈皮，以理气消胀。 （3）常用于慢性胃炎、胃肠神经官能症、胃肠功能减弱、胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎等，证属脾胃虚弱者。 【附方】 （1）异功散（《小儿药证直诀》）：人参切，去顶、茯苓去皮、白术、陈皮锉、甘草各等分（各6g）。上为细末，每服二钱（6g），水一盏，生姜五片，枣二个，同煎至七分，食前温服，量多少与之。功用：益气健脾，行气化滞。主治：脾胃气虚兼气滞证。不思饮食，大便溏薄，或呕吐，泄泻等。 （2）六君子汤（《医学正传》）：茯苓一钱（3g），甘草一钱（3g），人参一钱（3g），白术一钱半（4.5g），陈皮一钱（3g），半夏一钱五分（4.5g）。上细切，作一服，加大枣二枚，生姜三片，新汲水煎服。功用：益气健脾，燥湿化痰。主治：脾胃气虚兼痰湿证。食少便溏，胸脘痞闷，呕逆等。 （3）香砂六君子汤（丸）（《古今名医方论》）：人参一钱（3g），白术二钱（6g），甘草七分（2g），茯苓二钱（6g），陈皮八分（2.5g），半夏一钱（3g），砂仁八分（2.5g），木香七分（2g），生姜二钱（6g）。水煎服。功用：益气健脾，行气化痰。 主治：脾胃气虚、痰阻气滞证。呕吐痞闷，不思饮食，脘腹胀痛，消瘦倦怠，或气虚肿满。 以上三方均为四君子汤加味而成，皆有益气健脾之功。异功散中加陈皮，功兼行气化滞，适用于脾胃气虚兼气滞证；六君子汤配半夏、陈皮，功兼和胃燥湿，适用于脾气虚兼有痰湿证；香砂六君子汤伍半夏、陈皮、木香、砂仁，功用为益气和胃、行气化滞，适用于脾胃气虚、痰阻气滞证。 【案例举隅】 （1）便血案：一妇人粪后下血，面色萎黄，耳鸣嗜卧，饮食不甘，服凉血药愈甚。诊之，右关脉浮而弱，以加味四君子汤加升麻、柴胡，数剂脾气已醒，兼进黄连丸数剂而愈。（《续名医类案》） （2）辨证思路：患者每于便后下血，应属便血之证，且兼有面色萎黄、耳鸣嗜卧诸症，又见右关脉浮弱，当知此为脾气虚弱，清气不升，而反下陷，故面色萎黄，脾主统血，统摄无权则便后下血，且服凉药下血更甚，亦合此病机。即为中土之虚，治疗则当以甘平之剂，平补中气升提清阳，使其恢复统摄之权，便血之证可期痊愈。 （二）升阳益胃汤 【来源】李东垣《脾胃论》 【方歌】升阳益胃参术芪黄连半夏草陈皮 苓泻防风羌独活柴胡白芍姜枣随 【组成】黄芪二两（30g），半夏汤洗、人参去芦、炙甘草各一两（各15g），独活、防风、白芍、羌活各五钱（各9g），陈皮四钱（6g），茯苓、柴胡、泽泻、白术各三钱（各5g），黄连一钱（1.5g）。 【用法】上.咀，每服三至五钱（15g），加生姜五片，大枣二枚，用水三盏，煎至一盏，去滓，早饭后温服。 【功用】益气升阳，清热除湿。 【主治】脾胃气虚，湿郁生热证。怠惰嗜卧，四肢不收，肢体重痛，口苦舌干，饮食无味，食不消化，大便不调，小便频数。 本方为李东垣治疗劳倦伤脾、温热中阻、营卫不和的名方。升阳者，升脾之阳；益胃者，益胃之气。东垣认为脾胃为元气之本，为升降之枢纽，上述诸症皆为清阳不升、浊阴不降所致。故创此方以升发阳气，振奋脾胃运化功能，从而使脾气升而胃气降，维持清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑的正常升降运动，故本方名为升阳益胃汤。本方虽名为益胃汤，实则治脾。脾主四肢，脾胃虚弱，清阳不能实四肢，而怠惰嗜卧。脾虚湿注关节，以致体重节痛，脾胃乃气机升降之枢，脾虚无力斡旋气机，阴火内生而口苦舌干，脾胃虚而不思饮食，食不知味。《素问 灵兰秘典论》言：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”大便不调，或干或稀，脾虚无力推动，气机不畅而便干，脾虚清阳不升而下利。脾胃虚弱，中气不足，不能固摄津液则小便频数。《灵枢 口问》载：“中气不足，溲便为之变。” 【方义分析】方中黄芪为君药，取其益气升阳固表之功，人参、炙甘草、半夏为臣，人参补中益气，甘草和中益气，两者与黄芪为伍，《医宗金鉴》称其为保元汤，大有补益元气之功，具有“芪外参内草中央”之妙用，即黄芪偏于补表气，人参偏于补中气，甘草补气介于两者之间，三者合用，可以补一身内外之气。半夏和胃降逆，与人参、黄芪配伍，升中有降，降中有升，升脾阳，和胃气，使清升浊降，脾胃安和；脾肺同补，脾升肺降，气机调畅。佐以防风、羌活、独活，祛风除湿，且可助人参、黄芪升发脾胃清阳；羌活、独活、防风，性辛温升散，皆属风药。东垣为何惯用风药？此即本方之妙处所在。一则风药可以化湿，风药入通于肝，能补肝之用，助肝疏泄。土必得木之疏泄，方能升降而不壅滞，此风能胜湿之理。二则风药能助肝之升发，实乃补肝之药。“中有疾旁取之，中者脾胃也，旁者少阳甲胆也”，肝之少阳之气升则脾之清阳升，全身气机调畅。 《素问 六节藏象论》曰：“凡十一藏取决于胆”，只有少阳胆气升发，五脏六腑之气才能升发，故取风药以升发少阳之气。佐以白芍、柴胡疏肝解郁，配合补脾药，则有扶土抑木之效，疏肝有助于健脾和胃；白芍作用有二，一为补肝之体，益肝之用；二为敛其逆气，防止风药升散太过。白术、茯苓、泽泻健脾利水渗湿，以祛脾虚所生之湿；陈皮理气，既助半夏和胃，又使气化则湿行。少佐黄连之清热燥湿，以除湿郁所化之热。全方共奏补脾益肺，和胃化湿，疏肝解郁，祛风除湿，兼祛湿热之功。 【临床运用】 （1）脉象：脾胃虚弱脉可见缓滑无力，肝郁不疏则脉弦，清阳不升则寸脉沉。因此脉弦缓滑无力，寸脉弱，即为主证，或见脉缓滑无力，弦濡无力。 （2）舌象：常可见舌质淡有齿痕，苔白腻。 （3）症状：脾胃虚弱常见腹痛、腹泻、纳呆、倦怠乏力、腹胀、便秘等。清阳不升则九窍不利，九窍者五脏主之，五脏皆得胃气乃能通利，故常见清窍失养的病证，如头晕、头痛、耳鸣、鼻塞等。只要见主证，兼证或见一二即可以升阳益胃汤治之，升阳益胃汤不只局限于治疗脾胃病证。 （4）服用方法：早饭后温服。7～9点乃辰时，正值肝当令，阳升之时，肝得时助而更能发挥升发疏泄之功。 （5）本方可用于中虚而外感风湿证候。 （6）对于中虚不运，湿热壅滞肠胃所致的消化不良或肠炎下痢等证亦有较好效果。 （7）如属中焦虚寒、肠胃失调者，可去黄连，加干姜温中祛寒。 【案例举隅】 （1）泄泻案：一妇人五月间患痢，日夜无度，小腹坠痛，发热恶寒。余以为脾气虚弱，用六君子汤送香连丸，二服渐愈。仍以前汤送四神丸，四服全（同“痊”）愈。至七月终，怠惰嗜卧，四肢不收，体重节痛，口舌干燥，饮食无味，大便不实，小便频数，洒淅恶寒，凄惨不乐。此肺脾肾虚而阳气不伸也，用升阳益胃汤而痊。（《校注妇人良方》） （2）辨证思路：患者曾有脾虚之痢，于五月间为医者投补脾温阳之药六剂而症除，然则七月终怠惰，四肢不用之病，《素问 脏气法时论》有言：“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收，行善瘈，脚下痛。”又口舌干燥，小便频数，乃肺肾不足，是知，七月终之病，乃前痢后，脾气未复，七月在夏，壮火散气，阳气不伸，便作内陷，内热又伤肺肾。三家之病，根源在脾，治疗当从其本，以升阳益胃、消散阴火为要。