中医外治大成

上篇 基础篇 **章 中医外治的历史进程 一、外治与中医外治的概念 （一）外治与外治法的概念 外治，是相对于服用药物治疗的内治而言的。“外治”这一名词的出现，已有数千年的历史，早在《素问 至真要大论》中便有“内者内治，外者外治”的说法。至清中叶，《急救广生集》（又名《德生堂外治秘方》）、《理瀹骈文》（又名《外治医说》）相继刊行，标志着外治理论走向成熟，中医外治的发展也达到鼎盛时期。按照《简明中医辞典》的解释，外治法泛指除口服药物外，施于体表或从体外进行治疗的方法。然而，自针灸形成专科之后，这一概念有所改变，近世论述外治法，多除去针灸。可以认为，外治法一般专指选用药物、手法或配合适当的器械，作用于体表或九窍等处治疗疾病的方法，如拔罐、敷脐、药浴、吸入、点眼、漱涤等。 （二）外治与外治法的区别 “外治”与“外治法”并不等同。“外治”是一个宽泛的概念，其研究范围包括外治理论和外治临床，既包含外治相关的药物，也包含外治所需的材料、器械和工具，而“外治法”概念较单一，仅指治疗方法。此外，从宏观上来看，“外治”可以形成一个独立的学科，而“外治法”仅是这一学科的组成部分。 （三）中医外治的概念及分类 中医外治，是伴随着中医的产生和发展逐渐萌芽与壮大起来的，而且，随着医学工作者对中医理论认识的不断深入和现代科技的迅猛发展，它有了更加丰富和深远的内涵。 1. 中医外治概念的多样化 不同的学者或流派，对中医外治有着不同的定义和理解。《辞海》认为，针灸、推拿、外科手术及药物熏、熨、敷、贴等法，均属于中医外治法；《中医大辞典》则将外治法定义为，泛指除口服药物以外，施于体表或从体外进行治疗的方法，此表述虽然界定了中医外治法包括除口服药物以外的所有治法，但关于体表的表述不清，人们并不能据此判断，体表是否包括五官九窍向内的黏膜，如鼻腔黏膜、阴道黏膜、直肠黏膜等，此外，中药肌内注射、中药静脉滴注是否属于定义中的中医外治范畴，也无法从该定义中读出；20世纪90年代，著名中医外治专家吴震西、朱连学均提出过中医外治的基本概念，认为中医外治应分为“广义”“狭义”两个方面。长期从事中医外治工作的朱庆文，在吴震西、朱连学等学者论述的基础上，对中医外治的概念进行了阐述，认为外治的概念分为广义外治和狭义外治两个方面，广义外治泛指除口服及单纯注射给药以外，施于体表皮肤（黏膜）或从体外进行治疗的方法，音乐疗法、体育疗法等也包含在内；狭义外治则指用药物、手法或器械施于体表皮肤（黏膜）或从体外进行治疗的方法，现在一般意义上理解的外治为狭义外治法。 目前，中医外治的一般概念应为，在中医学基本理论指导下的狭义外治活动，或是可为中医治疗过程所用的狭义外治活动，这个活动既包括理论活动也包括临床活动。 2. 中医外治的分类 中医外治的内容非常丰富，据有关文献记载，外治法多达四百余种，根据不同的分类途径，中医外治可有不同的分类方法。 （1）按治疗时是否使用药物，可分为药物外治法和非药物外治法两大类，近年兴起的中药透皮给药，属于中医外治法的药物外治法研究范畴，可应用于临床各科疾病的治疗。 （2）按治疗范围的不同，可分为内病外治、外病外治两大类。 （3）具体到临床外治法，可分为内科外治法、外科外治法、妇科外治法、儿科外治法等。 （4）根据治疗途径的不同，主要可分为整体治疗，皮肤、官窍黏膜治疗，经络、腧穴治疗，以及其他治疗四大类。整体治疗是指以人这一整体为对象进行治疗。皮肤、官窍黏膜治疗是指药物通过皮肤、官窍黏膜吸收，进入局部或者机体循环系统起治疗作用的方法，如敷贴疗法、熏洗疗法等。现代药物制剂学中的中药透皮给药系统（transdermal drug delivery systems，TDDs）或称透皮治疗系统（transdermal therapeutic systems，TTS）属于此类治疗。经络、腧穴治疗是指药物、手法、器械从外施于经络、腧穴起效的治疗方法，如推拿、艾灸、脐疗、足心疗法等。其他不能归于上述三类的中医外治方法，如中医的一些手术、中医正骨等可归为其他治疗。 需要说明的是，不管哪种分类方法，都不能将所有的外治方法截然分开，往往存在着在分类上的相互交叉，这种交叉是外治法分类的一个重要特征。而且，随着时代的发展，中医外治将不断有新的内容加入，分类方法也将更细，更切合临床运用的实际。 二、中医外治的概念及分类方法 （一）中医外治的概念 中医外治是指采用适宜的方法和基质将中药制成专供外用的剂型施于皮肤（患处或相应经穴），通过皮肤吸收进入体循环或作用于皮肤局部产生药效，以及通过经穴效应发挥药效，起相应治疗目的的给药方法。中医外治属于中医外治法范畴，是中医治疗学的重要组成部分，在距今两千多年前的中医文献中有明确的记载。中医外治方法众多，目前有贴、敷、涂、洗、浴、淋、浸渍、围、裹、熏、熨、药压、离子导入、药磁疗法等50余种。近年来，随着新技术、新辅料的应用，新的中医外治制剂不断出现，给药技术和理论进一步完善，这方面的研究正日益受到重视。目前研究较多的传统中医外治制剂为巴布剂、软膏剂、凝胶剂、乳膏剂和普通硬膏剂等，而且大多在制备工艺上进行了改革。 透皮治疗系统，或称透皮给药系统，是现代药物制剂学的概念，属于中医外治的新剂型，即皮肤贴片（dermal patch）。它可以不经过肝脏的“首过效应”和胃肠道的破坏，不受胃肠道酶、消化液、pH等诸多因素的影响，可提高生物利用度，提供可预定的和较长的作用时间，降低药物毒性和副作用，维持稳定而持久的血药浓度，提高疗效，使用方便，操作简单，减少给药次数等。由于它具有超越一般给药方法的独*优点，近年来TTS的研究引起了广泛的关注，而基于中药的TTS研究尤其引人注目。在未来几年，随着现代科学技术的发展，透皮给药制剂新技术的发展必将对中药的给药方式产生巨大影响。 中医外治在中国医药学史中一直没有单独成科，它的研究和应用散见于历代外治法研究的文献中。中医外治，不仅在外科、骨伤科、皮肤科、五官科、肛肠科等疾病的治疗方面显示了中医学的一大特色，而且对内科、妇科病证也有显著疗效，尤其对老幼虚弱之体，攻补难施之时或不肯服药之人，不能服药之症，透皮给药与内服法有殊途同归、异曲同工之妙，更有内服法所不及的诸多优点。对一些疑难之症，也往往获得令人满意的疗效。中药透皮给药值得系统整理和研究。 （二）中医外治的内容和分类方法 1. 中医外治的内容日益丰富 近年来，随着医学工作者对中医理论理解的不断深入、现代科技的迅猛发展和患者对中医治法的广泛接受，中医外治也获得了加速发展的动力，中医外治的内容和种类也越来越充实多样。目前，中医外治的方法已达150余种之多，光适合五官九窍及肺部黏膜给药的剂型就有贴膜、贴片、含片、气雾剂、喷雾剂、粉雾剂、凝胶剂、脂质体、微球、滴鼻剂、软膏剂、泡沫剂、海绵剂、栓剂、微型灌肠剂等数十种，还有皮肤给药的巴布剂等。其中，透皮给药成为近几年的一个热门话题，典型的“冬病夏治”贴就被人们所熟知。 2. 中医外治的分类方法 根据药物的剂型、使用方法与附加物理治疗的不同可分为： （1）传统剂型及方法：包括散剂、酊剂、膏药、栓剂、敷脐法、发泡法等。 （2）新剂型：如气雾剂、粉雾剂、凝胶剂、巴布剂、贴片、含片等。 （3）其他：如蜡疗、泥疗、沙疗、磁疗等。 此外，还有围药法、薄贴法、油膏法、掺药法、药捻法、吹法、滴法、点法、拭法、导法、吸法、注射法、洗涤法、熏法、熨法、蹋麯法、烘法等。 三、中医外治的萌芽及产生 在原始人类中，出于动物本能利用自然界的原始物质对某些病痛施行自发的治疗，以缓解痛苦为主，如冷水浇洗退热，用冰雪止血、止痛、消肿等，用树叶、草茎等涂敷伤口消肿止痛，这些原始的方法，可以说是医学的萌始，也可以说是透皮给药的萌芽。后来随着火的应用，远古人类利用火的能量进行有目的的治疗，比如用烘烤、热熨止疼痛，用泥灰外敷伤口，用一些草茎捣烂热敷等，在使用火的过程中又出现了灸法、药物熨法等。 在约公元前1300年的甲骨文中，已出现了医学名词的记载。殷墟卜辞中就有不少中医外治的史料，据统计有22种疾病使用了外治的治疗方法。其中灸法和药物外治各5条，这是中医外治的*早文字记载。 《周礼 天官》记载了治疗疮疡常用的外敷药物法、药物腐蚀法等，并对药物的炼制及运用作了描述。如“疡医掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药劀杀之齐，凡疗疡以五毒攻之”。“祝药”即敷药；“杀”就是腐蚀恶肉；“齐”通剂，即药物剂型。 1972年甘肃武威县旱滩坡出土的汉代医药简牍，为东汉早期的文物，内容十分丰富，内有敷目、塞耳、指摩、涂之、灌鼻、薄之等透皮和黏膜给药的记载。 1973年长沙马王堆三号汉墓出土的《五十二病方》，经考证，是在汉文帝十二年（公元前168年）下葬，成书更早。全书约15 000字，书内现有病名100余个，方剂280余首，其中附方70余首，约占全书的1/4。该书是我国现存*早的一部医学方书。书中除应用药物内服外，外治法的内容也非常丰富，有敷贴、药浴、熏蒸、熨等许多关于中药透皮给药的记载。关于方剂的剂型，书中虽然仅明确提到丸剂，但事实上已经存在汤、散、膏等多种剂型。 这一时期，透皮给药已经初步应用于临床，尚未形成完整的体系，但其治疗思想已经形成，这为后世广泛应用和发展透皮给药奠定了坚实的基础。 四、中医外治的发展 *早的中医典籍《黄帝内经》中就有关于外治法及透皮给药的记载。《素问 至真要大论》中明确指出：“内者内治，外者外治”，为外治法的形成和发展提供了理论依据。关于中药透皮给药，《黄帝内经》中也有记载，如“桂心 渍酒 以熨寒痹”“马膏，膏其急者”“白酒和桂以涂其缓者”等。《黄帝内经》中针灸的运用和脏腑经络学说的产生，为中药透皮给药的发展奠定了理论基础。 东汉张仲景在《伤寒论》中用火熏法发汗、猪胆汁蜜煎导便，出汗过多还有用温粉外扑法；《金匮要略 痉湿暍病脉证并治》曰：“病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。”《金匮要略 妇人病脉证并治》用蛇床子散作坐药治妇人阴寒。《金匮要略 脏腑经络先后病脉证》中强调在临床中对“导引、吐纳、针灸、膏摩”的运用。据《后汉书》载与张仲景同时代的名医华佗曰：“若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉无所觉，为刳破腹背，抽割积聚；若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，敷以神膏。四五日创愈，一月之间皆平复。”华佗不但善于手术疗法，而且对于膏剂的应用也有很高的水平。 晋代葛洪《肘后备急方》首次记载了用生地黄或栝楼根捣烂外敷治伤；用软膏剂敷贴疗金疮，并收录了大量外用膏药，如续断膏、丹参膏、雄黄膏、五毒神膏等，注明了具体应用方法。 *早的儿科专著——隋代《颅囟经》共载医方56首，其中属外治法的方剂就有28首，大部分属于中药透皮给药，运用外敷、药浴、喷鼻、洗眼、糁耳等法治疗小儿内、外、五官科诸病。 历代应用外治法透皮给药治病的医家不乏其人。唐代孙思邈在《备急千金要方》中收集医方4500多首，其中有1200余首外治方，运用了50多种外治法，涉及内、外、妇、儿各科病证。该书载有许胤宗治柳太后中风不语，用大剂黄芪防风汤熏蒸而使之苏醒是治疗内科重病的例证。与孙思邈同代的王焘在《外台秘要》中也收集了大量外治方，如用苦参煎汤淋浴治小儿身热等。 宋代《太平惠民和剂局方》已有可用于局部治疗或透皮吸收的膏药。 明代薛己校注宋代陈自明撰写的《妇人大全良方》收载外治方67首，运用了22种外治法，使用药物101种，包括芳香走窜、收敛固涩、行气活血、泻火解毒、温里祛寒等十二类药物，大多是透皮给药。明代李时珍在《本草纲目》中收集了明代及以前的单验方10 000余