全科医学慢性病管理手册/健康中国全科医学系列

第1章 绪论 我国早已进入人口老龄化的快速发展期，截至2015年底，全国老年人口约2.2亿，占人口总数的16.1%。其中65岁及以上人口1.44亿，占总人口的10.5%。2030年预计可达到2.8亿人，占人口总数的20%左右，我国将面临更深度地老龄化挑战。我国目前老年人患有各种慢性病，失能、半失能老年人已超过4000万人，占老年人口的19%。医疗负担重，老年患者消耗的医疗资源是全部人口平均消耗的数倍。随着失能、半失能、高龄老年人数量的持续增长，医疗护理、慢性病照护问题日益凸显，社会养老服务需求日益增长。 慢性病全称为慢性非传染性疾病，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据、病因复杂且有些尚未被完全确认的疾病的概括性总称。常见的慢性病主要有心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病，其中，心脑血管疾病包含高血压、脑卒中和冠心病。 2014年世界卫生组织（WHO）发布的全球慢性病现状报告称，2012年全球死于慢性病的人数为3800万，占全球总死亡人数68%，其中过早死亡率（即70岁前死亡人数比例）达到40%。WHO于2013年发布了全球慢性病行动计划，目的在于推动各成员国加强慢性病的防治工作，引导和监督各成员国在2020年实现计划制定的九项目标，以缓解慢性病对人类健康及可持续发展造成的威胁。 2015年4月10日，国家卫计委发布了《中国疾病预防控制工作进展（2015年）报告》，报告显示，我国慢性病综合防控工作力度虽然逐步加大，但防控形势依然严峻，脑血管病、恶性肿瘤等慢性病已成为主要死因，2012年全国慢性病死亡率为533/10万，死亡人数占全国总死亡人数的86.6%，而导致的疾病负担占总疾病负担的近70%。WHO调查显示，慢性病的发病原因60%取决于个人生活方式，同时还与遗传、医疗条件、社会条件和气候等因素有关。在生活方式中，饮食不合理、身体活动不足、烟草使用和有害使用酒精是慢性病的四大危险因素。慢性病病程长、难治愈、并发症多，给患病家庭及国家造成了巨大的经济负担。我国慢性疾病负担占总疾病负担的比例已高达70%。另外，由于慢性病年轻化趋势明显，正日益侵蚀社会劳动力，从而导致了社会经济发展的巨大损失。 我国的慢性病形势十分严峻，国内外经验已经证明，慢性病是可以预防控制的，针对慢性病主要危险因素，通过生活方式干预能够有效地改变人体的健康状态，能够有效降低慢性病的患病率和死亡率。加强慢性病管理（chronic disease management，CDM）变得日益重要，慢性病管理是指组织专业医师、药师、护师和营养师等作为一个医疗团队，为慢性病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康发展、延缓疾病进程、降低伤残率、提高生活质量并减少医药费用的一种科学管理模式。 **节 慢性病管理模式 一、国外慢性病管理模式 （一）慢性病照护模式 慢性病照护模式（chronic care model，CCM）由美国学者Wagner EH 在1998 年提出，是一种在患者、医务工作者及医疗政策共同干预基础上进行的管理模式，需要六大要素（社区资源与政策支持、卫生系统、临床信息系统数据管理、卫生服务系统设计、共同决策和患者的自我管理）的整合，以促进“对自身健康状况知情并积极参与管理”的患者和“有准备”的医疗团管理有效交互作用。该模式已被广泛应用于多种慢性病的健康管理，是美国、澳大利亚等国家慢性病管理的主要形式，*常使用在护士护理单元及个案管理中，是目前被研究*多的一种模式，也是之后衍生的一些慢性病管理模式的基本参考模型。 （二）慢性病自我管理模式 慢性病自我管理模式（chronic disease self-management model，CDSM）起源于20 世纪50 年代的美国，旨在训练患者需要具备的一些技能，如处理压力、管理和监控疾病的症状、完成一切必要的生物医学任务，并配合卫生保健人员的工作。该模式*典型的代表即美国斯坦福大学患者教育研究中心的“慢性病自我管理项目”。该项目以“自我效能”为理论框架进行设计，通过患者健康教育项目，着重提高其管理疾病的自信心，即自我效能，并通过行为改善和情绪控制*终改善患者的健康状况，促进其功能恢复，在自我效能、自我管理行为、健康结局和卫生资源利用等方面都有比较满意的效果。 （三）延续性护理模式 延续性护理模式（transitional care model，TCM）是自20 世纪80 年代提出的在不同健康服务系统或相同健康服务系统的不同条件下，为住院或出院患者提供的一种有序、协调、持续的治疗与照护行为。该模式强调通过健康照护者与患者之间的交流、协调及合作以避免照护行为的中断，从而降低患者的再入院率和不良事件的发生率。具体模式有出院计划、过渡护理、个案管理、家庭医师协调模式。 二、国内慢性病管理模式 我国慢性病管理模式主要有慢性病信息监测系统模式、慢性病自我管理模式、社区慢性病健康管理模式和社区慢性病临床路径管理模式4 种。 （一）慢性病信息监测系统模式 主要是对慢性病的病例报告、随访及相关信息的采集、管理、分析和利用。1982 年，我国建立了“综合疾病监测系统”，对慢性病发病、死亡模式进行了系统监测，对病因进行了探讨；1996 年，建立了针对慢性病的“行为危险因素监测系统”；1997 年，卫生部在全国17 个地区建立了“社区慢性病综合防治示范点”，目前示范点已扩大到23 个省。通过慢性病信息监测系统，相关专业人员已初步掌握了主要慢性病的发病情况，为慢性病防治效果评价提供科学依据。 （二）慢性病自我管理模式 我国慢性病自我管理的研究较国外起步晚，于20 世纪90 年代，在借鉴美国经验后才建立了我国本土化的“上海慢性病自我管理项目”，但“上海模式”仍是由医护人员在医院集中教授知识的被动式教学，缺乏系统性，大多为指导患者进行自我护理和经验性总结的问题。之后，在不断总结经验的基础上，逐步优化，发展为以社区为基础、由非专业志愿人员授课，形成社区、社区卫生服务中心、疾控机构和高校学者多方“共同参与型”的模式。2009 年始，慢性病自我管理模式得以在全国范围内推广；2010 年，国家行政部门将其纳入到“国家慢性病综合防控示范区”项目考评范围，意味着该模式已经得到较好的“政策支持”。 （三）社区慢性病健康管理模式 以初级（社区）卫生保健机构的全科医师为核心，包括社区护士、药师、心理咨询师、健康管理师、营养师等，对社区健康人群、慢性病患者群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和发展的全过程。该模式在慢性病的防控过程中有着不可替代的作用，能有效阻断慢性病的发展进程，提高居民的健康水平和生活质量。如今，我国的慢性病管理仍然集中在社区卫生服务中心，以慢性病并发症三级预防和康复为主，社区卫生服务机构的数量和服务水平都已有了显著提高，全科医师已成为真正的“居民健康守护人”。 （四）社区慢性病临床路径管理模式 该模式借鉴了临床路径思路，是由预防、医疗、管理、社区专家针对慢性病长期管理的特点制订一种具有适宜性、方向顺序性和时限性的社区慢性病干预模式。通过该模式实施有计划的社区临床诊疗护理，既保证了治疗效果，又可以节约医疗费用，并可及时、合理地进行双向转诊，从而有效提高服务质量和患者满意度，降低不必要的医疗资源浪费。 第二节 社区慢性病管理者 全科医疗是立足于社区的基层医疗服务，在社区人群健康状况的大背景下，以患者个体化诊疗为主，同时关注社区人群的整体健康。社区卫生服务在慢性病的综合防治中日益发挥重要的作用。社区全科团队作为新型社区卫生服务模式已在国际上得到广泛应用并在我国范围内逐步展开，是社区慢性病管理工作的未来发展趋势。社区护士作为全科团队重要组成成员，在深入社区、服务居民和提高居民健康水平等方面有着非常重要的作用，其工作内容围绕着疾病护理、疾病预防、社区康复、健康促进和管理疾病的照护，并贯穿于患者的生命全过程。 一、健康教育实施者 慢性病是一类需要长期治疗照护的疾病。研究表明，慢性病是可以预防控制的，通过生活方式的转变能有效改变人体健康状态，降低慢性病的患病率和死亡率。纠正慢性病患者的不良生活方式，使其积极配合治疗是慢性病管理的核心内容，健康教育则是保证其效果的重要手段。作为一个多学科专业技术人员共同参与、分工合作的团队成员之一，护士是开展健康教育的主要专业人群，在团队中扮演着重要角色，应发挥其专业优势，综合运用多种方法对慢性病患者实施健康教育，以达到帮助慢性病患者建立正确的生活行为方式，使其具备自我管理技能，养成良好的用药治疗依从性，提高自身健康素养的目的，从而有效延缓其病情进展，提高生存质量。 二、信息传递者 慢性病迁延难愈，需要长期居家照护，这给慢性病患者及其家属带来了巨大的经济和心理压力。为了使其树立战胜疾病的信心、提高配合治疗依从性，护士应承担起慢性病患者与其家属之间的沟通者及信息传递者的角色，使其消除负面情绪。护士也应将护理健康信息提供给患者及其家属，为慢性病患者的康复创造愉悦环境，延缓病情进展。 三、慢性病管理服务随访追踪者 慢性病管理是一项长期管理服务，慢性病患者的随访与追踪是一项极为重要的任务，为慢性病患者治疗方案的调整提供依据。护士可以很好地完成这一角色任务，并具有较大专业优势，可使慢性病患者得到有效且具有针对性的服务，保证和提升患者的治疗效果。通过对慢性病患者的追踪随访，还能及时发现患者的护理问题、依从性问题及不良生活方式问题等，并给予实时的有效护理干预。 四、协调者慢性病管理作为一种团队管理模式，需要多学科专业人员的共同参与，护士作为团队服务中的主要成员，是与慢性病患者及其家属接触*频繁的人，也是*了解整个管理服务布局与流程的人。护士可有效协调慢性病患者和医师、药师等相关技术团队成员间的关系，保证整个慢性病管理服务有效、及时。 第三节 慢性病管理中的中医特色与优势 大多数慢性病都与不良生活方式密切相关，我国目前的慢性病管理工作仍主要在社区卫生服务机构，开展的主要病种还仅限于高血压、糖尿病、肿瘤、心力衰竭等，目前所开展的模式中没有中医药因素介入和干预，不能真正发挥中医的特色优势。 慢性病管理模式来自美国等西方国家，我国中医学在几千年前就已提出的“未病先防，既病防变，瘥后防复”的“治未病”理念。中医学具有“天人合一”整体论的生命科学理论、辨证论治的治疗方法和以“治未病”为指导的综合调理养生保健理论。这些特点使得我们在应对当代面临的以慢性病等复杂疾病为主的健康挑战、实现医学模式的调整和转变等方面，发挥着不可替代的作用，并显示出强大的生命力和勃勃生机。中医学在我国具有广泛的群众基础，中医食疗在我国源远流长，中医运动疗法如八段锦、太极拳等于运动中调节气血阴阳，调理经脉，对慢性病患者的调养有着得天独厚的优势与疗效。全国中医名家王琦教授将中国人的体质分为9 种，并在此基础上建议不同体质的人的衣食住行应有所不同。国内多项研究表明，在慢性病管理模式中，依据中医特色体质辨识对慢性病患者进行体质分类，依据体质特点对患者的衣食住行给予指导，养成良好的生活习惯，从而实现慢性病患者的自我管理，是具有中医特色的慢性病管理的优势所在。 中医药对疾病的治疗包括药物疗法与非药物疗法，运用内治和外治进行整体综合调节和治疗，彰显了中医护理在防治疾病、促进疾病康复中的积极作用。医学起源于人类与大自然斗争的实践中，*原始的疗法便是从非药物疗法开始，是人类先祖们同疾病伤痛做斗争的*初形式。非药物疗法，即针灸、推拿、拔罐、刮痧、热熨、气功及熏洗等，这些技术操作具有使用器具简单、操作方便、适应范围广、见效快、易于推广的特点。非药物疗法自身发展的规