乳腺X线征象解读与典型病例图谱(精)

第1章 数字乳腺X线摄影技术 **节数字乳腺X线摄影简介 目前，数字乳腺X线摄影（digital mammography，DM）包括全视野数字化乳腺X线摄影（full-.eld digital mammography，FFDM）、数字乳腺断层摄影（digital breast tomosynthesis，DBT）和对比增强乳腺X线摄影（contrast-enhanced mammography，CEM）。FFDM是公认的乳腺癌筛查金标准，但对于致密类乳腺仍存在一定的局限性。DBT是数字乳腺X线摄影的进展之一，通过X线球管旋转一定的角度多次摄影，经过后处理获得一系列薄层的断层图像，可减少重叠乳腺组织的影响，提高乳腺病变的诊断效能。随着临床应用进展，DBT被推荐为乳腺的常规影像学检查方法，也成为部分地区用于乳腺癌筛查的常规手段。对比增强乳腺X线摄影作为另一种前沿成像方式，亦是在数字化乳腺X线摄影的基础上，克服了传统数字乳腺X线摄影的局限性，通过注射一定量的碘对比剂，利用碘的 K缘效应进行高、低双能量曝光，通过乳腺病变对碘离子的摄取程度，间接反映病变的血流情况，从而提高乳腺良恶性病变的诊断效能。不同厂商的对比增强乳腺X线摄影系统有不同的名称。通用电气公司（General Electric Company，GE）以对比增强能谱乳腺X线摄影（contrast enhancement spectral mammog-raphy，CESM）命名；豪洛捷公司为了与未来可能出现的对比增强断层融合系统区分，以CE2D（contrast-enhanced 2D）作为他们的 CEM系统名称；而西门子公司由于使用了含有钛金属的过滤器，而命名为 TiCEM（Titanium contrast-enhanced mammography）系统。此外，还有 CEDM（contrast enhanced digital mammography）及 CMM（contrast media mammography）等不同的命名。目前为止，CEM、CEDM和CESM是相对通用的命名方式。为了避免不同命名，我们在本书统一用CEM来命名。 FFDM、DBT及CEM这三种数字乳腺X线摄影的检查方法各有优缺点，以下我们将一一介绍。 一、全视野数字化乳腺X线摄影 1.原理由小功率高压发生器发射射线至配以用钼、钨、铑、钼钒合金或钨铼合金做成的阳极靶面上产生软X线（3.2～7.5 kW，20～49 kV，86～188 mA），软X线经过准直器作用于专用压迫器压迫的乳腺组织后，经过影像检出系统［电荷耦合器件（charge coupled device，CCD）或平板探测器和滤线器］后，再经过数字影像处理器产生数字化图像，显示于专用乳腺图像显示屏，并储存于PACS。 全视野数字化乳腺X线摄影（FFDM）通常使用自动曝光控制技术（automatic exposure control，AEC），根据乳腺厚度、密度、自动转换阳极靶面（钼靶或铑靶等）、自动选择X线曝光条件（kV和 mAs），产生数字化图像。 2.优点 （1）对比传统乳腺X线摄影，FFDM具有更高的空间分辨率和对比度，对簇状微小钙化的敏感度更高，能够清晰显示0.1mm的微钙化。能很好地显示乳腺结构、小肿块或乳腺结构扭曲等，可以提高早期乳腺癌检出率。 （2）对比传统乳腺X线摄影，FFDM曝光宽容度大，应用 AEC技术，操作简单，成像快捷，图像质量好，重拍率几乎为零。无须使用暗盒、胶片，避免了暗室操作，无须等待漫长的胶片冲洗过程，检查时间明显缩短。 （3）FFDM后处理功能强大，如可通过调节窗宽窗位调节图像对比和亮度。并可按功能要求不同选择配置（不是数字乳腺X线机的基本构成），如计算机辅助检测（computer aided detection，CAD）系统、 DBT、数字化三维立体定位系统活检装置等，应用于临床。 （4）辐射剂量小：数字乳腺机辐射剂量比传统乳腺X线摄影减少22%～60%。 （5）FFDM对病变及病变与周围组织结构的关系显示更清晰，尤其是微小钙化的显示。对病变的定位、定性更加准确，能减少不必要的手术和（或）活检率；同时活检准确率提高，能检出更多的早期乳腺癌。 3.局限性 （1）乳腺正常组织和病灶组织密度接近，组织重叠率高，病灶组织易被正常组织掩盖，发生漏诊，形成假阴性。 （2）正常组织的反复叠加，在图像中可表现为类似病灶的投影，发生误诊，形成假阳性。 二、数字乳腺断层摄影 1.原理数字乳腺断层摄影（DBT）于2011年被美国 FDA首次批准为乳腺检查技术。DBT是通过X线球管旋转一定角度获得多层低剂量二维乳腺图像，再将获得的一系列二维图像重建成平行于探测器、厚度0.2～1.0mm的断层融合影像。DBT并非真正的三维图像，而是通过平面图像重建而成。DBT旋转角度、曝光次数和重建层厚取决于不同的设备制造厂商；重建后的薄层影像可以独立或以连续的方式显示。 目前我院使用的 DBT技术分别来自美国 HOLOGIC公司和德国 SIEMENS公司。Hologic Selenia Dimensions乳腺X线机球管旋转角度为±7.5°，每旋转1°曝光1次，共进行15次曝光，*薄重建层厚1mm。Siemens Mammomat Revelation乳腺X线机，球管旋转角度为±25°，每旋转2°曝光1次，共进行25次曝光，*薄重建层厚0.2mm。GE公司于2013年推出了**代 DBT，2017年再次推出全新一代 Senographe Pristina 3D数字乳腺断层合成系统，GE DBT采用步进式运动（Step & Shoot）的扫描方式，每次曝光和采集数据时，X射线源不移动，可避免运动造成图像模糊，保持高空间分辨率；球管旋转角度为±12.5°，每旋转3°曝光1次，共曝光9次，扫描平均时间＜10秒。GE DBT图像重建采用自适应统计迭代重建技术，可重建以下3种模式图像。①线性平片 plane（又称薄片）：层厚为0，层间距为1mm或0.5mm（能更好地发现微小病变，数据量大）；②厚片 slab（独有）：由X线片组成层厚为1cm新图，能更好地显示形态；③ V-preview（融合图）：将所有X线片叠加而成，可代替常规FFDM图像。FUJIFILM公司 DBT一次摄影共曝光15次，X线球管有两种旋转角度：①15°（standard mode-ST）；②40°（high resolution mode-HR）。以上四大公司的 DBT技术具体见表1-1-1。 表1-1-1 不同 DBT采集系统 2.优点 DBT能一定程度降低乳腺纤维腺体组织的重叠，更清晰地显示乳腺真正的病变，提高诊断的敏感性和特异性，有望取代FFDM用于日常诊断工作。 （1）降低召回率： DBT用于乳腺癌筛查，可使召回率降低15%～37%。DBT联合FFDM相较于单纯FFDM筛查，召回率降低了20%～40%。 （2）提高诊断效能：相较于单纯FFDM，DBT具有更高的特异度、敏感度和准确率。相较于单纯FFDM，对于致密型乳腺，DBT的敏感度为86.9%～91.4%；在非原位癌中的 DBT敏感度约为92.3%。FFDM诊断乳腺癌的敏感度约为67.6%，特异度约为96.2%，阳性预测值约为86.8%，阴性预测值约为89%；FFDM结合 DBT诊断乳腺癌的敏感度约为80.9%，特异度约为97.1%，阳性预测值约为91.2%，阴性预测值约为93.3%。 （3）早期、微小乳腺癌的检出率显著提高：相较于FFDM，DBT断层图像降低正常腺体组织的重叠效应，更好地检出小肿块及隐藏在致密腺体或病变中的微小钙化，同时更清晰显示肿块形态、边缘浸润及周围结构扭曲等重要征象的显示，为乳腺良性恶性病变的鉴别提供重要依据。DBT可以清楚地显示肿块，测得肿块的大小更为接近手术病理结果。 3.局限性 （1）辐射剂量增加： DBT的成像过程包括一系列低剂量的曝光，每次曝光的剂量均为常规乳腺摄影的5%～10%。FFDM＋ DBT将使女性在常规乳腺筛查中接受的辐射剂量增加1倍以上，但总辐射剂量仍然符合《乳腺X线摄影质量标准法规》中对于二维乳腺摄影辐射剂量的标准（＜3.0mGy）。DBT检查时采用大或小角度曝光的辐射剂量是有差异的，且不同乳腺腺体类型、不同年龄阶段患者、不同摄影体位的辐射剂量均有差异，但仍在规定的辐射剂量值范围内。 （2）阅片时间延长的争议：大量研究证实 DBT增加了乳腺影像医师的阅片时间。但我院的临床实践显示，随着阅片经验的增加，DBT的应用会减少召回率，增加乳腺影像医师诊断的信心，整体上减少阅片的时间。 （3）可能的过度诊断问题： DBT可以显著增加乳腺癌的检出率，同时也可能增加召回率。Daniela等对9587例非乳腺癌病例的双人阅片研究发现，综合合成2D-3D和2D-3D筛查比标准2D乳腺X线摄影检查有更高的假阳性召回率，假阳性召回率分别为4.45%、3.97%、3.42%；导致 DBT假阳性召回率增高的可能原因是标准2D、2D-3D的连续个人阅片干扰了判断。这一结果可通过进一步的经验积累和重复阅读3D图像得以改善；此外也可通过双人阅片共同商议评估结果得以改善。 三、对比增强乳腺X线摄影 1.原理静脉注射非离子型碘对比剂后，利用碘的 K缘效应进行高、低能量两次曝光，经过后处理获得低能图和减影图，在一定程度上反映乳腺病灶摄取碘对比剂的能力，间接反映其血供情况。 （1）生理原理：肿瘤区域的血供比较丰富，且血管的性能一般较差。当碘剂通过肿瘤区域的血管时，会有部分从血管中渗出到组织中，使得肿瘤区域有碘剂聚集。 （2）成像原理： CEM技术基于碘对比剂的 K缘效应，即在略高于和略低于33.2keV两种曝光条件下，碘对X线吸收有很大差异，乳腺组织对X线吸收则无明显差异，因此双能量曝光后获得的高、低能图进行计算加权相减后，可获得突显碘对比增强区域的减影图。 2.优点 （1）与FFDM相比，CEM可以检出致密型乳腺在FFDM中隐匿的病灶，避免漏诊，并且对于多中心或多灶性病灶的检出具有独*优势。对于乳腺癌筛查中因FFDM无法确定病灶而召回的患者，CEM可以检出更多的病灶并且降低活检率。 （2）CEM可同时提供病灶的形态特征与血供情况，明显提高诊断的准确率。 （3）CEM是一种敏感性高、特异性较好的诊断方法，对极度致密型乳腺尤为适用，但临床应用中仍然有许多值得探讨的问题。 （4）与 MRI相比，CEM具有相似的乳腺癌诊断效能及病灶测量能力。 （5）CEM易于操作，价格较低，检查时间短，可与 DBT相互补充，总体性价比高，可以作为MRI禁忌证患者新的检查手段。 3.局限性 （1）CEM所用的非离子型碘对比剂有类过敏反应风险。 （2）相比FFDM，CEM辐射剂量增加。 （3）目前所有厂家的设备均还无法进行CEM引导下活检。 （徐维敏 林袁碧 黄安红 刘民锋 廖昕） 第二节 数字乳腺X线摄影技术 一、摄影前准备及注意事项 每天早上责任技师检查乳腺X线机器通电情况，检测机器是否正常工作；巡视整个工作机房，保持环境整洁及排除安全隐患；检查机器的面罩、压迫板及平板探测器等，用过氧化氢浸泡脱脂棉球清洁器械，再用干净棉球擦干。 1.摄影技师须知 （1）仔细阅读检查申请单，明确受检者的主要检查目的。对受检者严格执行查对制度，查对受检者的姓名、性别、年龄、检查部位、检查项目等。 （2）耐心地向受检者说明拍片过程以及拍片时压迫乳房给受检者带来的不适