分级诊疗政策效果评价的理论与实践——整合医疗的视角

第1章　绪论 1.1　我国医疗卫生领域现状 中国改革开放40余年取得的成就举世瞩目，国家统计局官网数据显示，我国国内生产总值（gross domestic product，GDP）从1978年的3679亿元上升至2020年的逾百万亿元 ，经济迅猛发展的同时，各行各业出台的一系列政策也影响着百姓生活。民生是社会平稳和谐发展的基础，医疗卫生事业事关百姓健康，是民生的重要内容。公立医疗机构作为基本医疗卫生服务的主要提供者，其改革成功与否，系关国民经济发展和国家财政负担，更与群众切身利益息息相关。公立医院改革作为医改的重难点，如何维护其公益性本质一直备受关注（王舒捷，2016）。党的十九大报告 对我国医药卫生体制改革、基本医疗卫生制度、医保制度、医疗服务体系、现代医院管理制度和基层医疗队伍建设都提出了较高要求。而现阶段，分级诊疗建设是发挥公立医院公益性和主体作用的重要形式。2009年，我国推行新一轮医改，进一步把“维护人民健康权益放在**位” 。新医改前，第三、四次国家卫生服务调查结果显示，经济因素是患者未获得及时诊疗的重要因素之一（卫生部统计信息中心，2005，2010）。鉴于此，新医改后政府每年对卫生领域的经济投入力度持续加大。新医改后第五年即2013年，《第五次国家卫生服务调查分析报告》结果呈现六大趋势（国家卫生计生委统计信息中心，2015），趋势之一是我国由城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗（简称新农合）和医疗救助保险种类构成的基本医疗保障制度逐步健全，前三种医保制度覆盖人口占调查总人口的95.1%且报销比率均有所提高，尤其是新农合，五年来报销比率提高了近一倍。 基层医疗卫生服务体系是实施分级诊疗制度的重要基础，基层医疗卫生服务体系的完善与发展能够在一定程度上说明分级诊疗制度的推进情况。根据中国卫生健康统计年鉴的数据分析，2009～2019年，基层医疗卫生机构获得的政府财政补助年均增长率为22.8%，高于医院的16.6%。平均每家基层医疗卫生机构的财政补助从2009年的3.1万元增长到2019年的22.5万元。2009～2019年，基层医疗卫生机构卫生技术人员数量的年均增长率（4.8%）低于医院（7.3%），但社区卫生服务中心（9.3%）、门诊部（14.8%）的年均增长率均高于医院；基层医疗卫生机构数年均增长率（0.8%）低于医院（5.4%），但社区卫生服务中心（6.2%）、门诊部（12.9%）均高于医院；平均每家基层医疗卫生机构的卫生技术人员从2.1人增加到3.1人，其年均增长率（3.9%）高于医院（1.8%），社区卫生服务中心从32.8人增长到43.4人，卫生院从24.9人增长到34.0人；平均每个基层医疗卫生机构拥有的床位数从1.2张增长到1.7张，其年均增长率（3.2%）高于医院（2.7%），社区卫生服务中心从19.4张增长到22.4张，卫生院从24.2张增长到37.3张。社区卫生服务中心大专及以上学历占比、中级及以上职称占比分别由2009年的57.1%、30.0%增加到2019年的77.6%、30.8%，卫生院则由2009年的38.7%、15.1%增加到2019年的60.8%、16.4%。 根据中国卫生健康统计年鉴数据分析，2009～2019年，虽然医院诊疗人次增长速度、占比均高于基层医疗卫生机构，但诊疗人次的年均增长率中，社区卫生服务中心（10.2%）、门诊部（9.9%）高于医院（7.2%）；社区卫生服务中心的诊疗人次占比由2009年的4.8%增长到2019年的7.9%，门诊部由3.2%增长到4.1%，提示推动社区卫生服务中心建设、社会资本办医已产生积极效果。 《全国第六次卫生服务统计调查报告》数据显示（国家卫生健康委统计信息中心，2021a），居民县域内就诊占比达87.0%（城市为81.6%、农村为92.8%），居民主要的看病就医问题基本上能在县域内解决。2018年，普通感冒患者大部分在基层医疗卫生机构就诊的比例为87%，基层医疗卫生机构在诊治常见病、多发病中发挥着重要作用。2018年，84.0%的就诊者对基层门诊总体表示满意，表示不满意的就诊者仅占1.1%，与2013年相比，对基层门诊总体表示满意的比例增加了3.1个百分点，认为基层医疗卫生机构就诊环境好、医务人员态度好、就诊花费不贵的比例均有所增加；住院患者的基层住院总体满意度为83.3%，仅1.4%的住院患者对基层住院总体不满意，与2013年相比，住院患者对基层的总体满意的比例提高了7.3个百分点，认为基层医疗卫生机构病房环境好、医护人员态度好、医护人员解释治疗方案清晰程度好、住院医疗花费不贵的比例均有所增加（国家卫生健康委统计信息中心，2021b）。 医务人员专题调查显示（国家卫生健康委统计信息中心，2021c），2018年社区卫生服务中心和乡镇卫生院医务人员总体工作满意度高的比例分别为55.1%、56.3%，与2013年相比，分别增加了1.0个百分点和3.1个百分点。社区卫生服务中心（36.3%）和乡镇卫生院（36.0%）感受到高水平管理支持的医务人员占比高于各类医院，与2013年相比，大部分被调查医务人员认为基层医疗机构就医环境、医疗设备、医疗技术水平、药品供应有所改善。 宏观层面，分级诊疗制度设计理念内含着医疗卫生资源在不同医疗机构之间重新配置的诉求（李闪闪和张新庆，2019），医疗机构之间协调联动有限（周宏伟，2021），政府应着重加强分级诊疗体系建设，推进利益共同体形成（丁岚等，2021）；而目前分级诊疗建设的难点在于基层医疗卫生机构的健康“守门人”作用长期得不到发挥，大型医院聚焦重症的职责分工体现不充分（梁万年等，2020）。微观层面，《全国第六次卫生服务统计调查专题报告》显示，向上转诊过程中，机构间协同评价*差的要素是上级医生重复基层医疗卫生机构已经完成的检查，其次是基层医生没有把患者的病情告知上级医生。整合现有的碎片化卫生服务，推动诊疗信息的共享是实现不同医疗卫生机构之间分工合作的重要基础之一。 国际经验表明，以初级卫生保健为主导的国家，其卫生系统总体绩效优于以专科建设为主导的国家，基层卫生体系健全的国家在人群健康结果、服务公平性及卫生费用控制等方面均具有较大优势（梁万年等，2020）。如何提升基层医疗卫生机构对于常见病、多发病的诊疗能力，如何提升基本医疗与基本公共卫生的协调性，如何规避医院对基层医疗卫生机构患者和医务人员的“虹吸效应”，如何保持医联体模式下基层医疗卫生机构的独立性仍是基层卫生服务体系发展过程中面临的重要问题。改变居民的就医观念问题主要体现在居民对政策知晓度低，对基层医疗机构认可度低（丁岚等，2021）。如何充分发挥需求型政策引导国民理性就医选择的促进作用应引起政府部门的高度重视（吴勤德等，2021）。基层卫生服务能力的提升有助于提升居民就医自主性与政策导向性之间的协调性。 研究表明，基于信息化的门诊分级诊疗模式有利于改善慢性病患者就医体验，提升就诊满意度，提高门诊工作效率（叶昱和万明，2021）。卫生健康信息化在支撑分级诊疗制度建设，缓解上级医院诊疗压力，促进优质医疗卫生资源下沉，增强基层医疗卫生机构服务能力的同时，也暴露出分级诊疗系统与日常诊疗系统存在割裂、基层信息系统之间缺乏互联互通与数据共享（特别是公共卫生与医疗信息）、分级诊疗信息系统（平台）缺乏业务监管、以健康为中心的分级诊疗服务流程有待优化等问题。 综上所述，新医改后逐步建立健全的基本医疗保障制度客观上释放了患者的医疗需求，新阶段疾病谱的改变、我国人口老龄化进程的加快、慢性病流行病学疾病经济负担的加重和人民群众与日俱增的对健康的渴求都对我国现阶段卫生服务体系所提供的服务模式、种类和质量提出了更高的要求。而当前医疗机构间没有明确的协作和转诊机制，公共卫生服务体系与医疗服务体系间缺乏交流互通，现行卫生服务体系为患者提供的服务缺乏整体性、连续性和协调性。种种现状表明我国卫生服务体系存在基层薄弱、转诊虚设、防治分离、管理体系碎片化等情况。以医院为主导、以疾病为中心、各医疗机构“自顾自”的低效服务模式难以满足人民群众的卫生服务需求，这既影响了居民健康的持续维护，也造成了卫生费用的过快增长。患者对医疗机构的趋高心态在新医改后并未改变。新医改后数年间，我国三级别医院的数量、年诊疗人次、住院和门诊次均医药费用变化数据表明，虽然全国一级、二级医院的数量远超三级医院，但就诊疗人次和次均费用而言，三级医院吸纳患者量和诊疗费用的能力远超一级和二级医院，医疗服务体系基层薄弱化现象仍然存在。 溯本追源，无序就医是这一现象的重要原因之一。在世界范围内，医疗服务体系碎片化被认为是医疗服务获得良好健康结局的障碍之一。WHO认为建立整合型或一体化医疗服务体系是有序组织和管理卫生服务，以适宜的方式为居民提供所需服务，从而使医疗资源的使用符合成本效果*大化的要求。追求纵向整合，建构整合型医疗服务体系，从整体运营的角度提高效率和降低成本是国际公认医疗服务体系发展的趋势（赵琨，2016）。在实践中，整合型或一体化医疗服务体系可因医疗服务组织和管理方式的差别而导致实现路径的差异，但建立分级诊疗体系恰恰是国际上多数国家整合纵向医疗服务资源、提高医疗服务效率所采取的路径。医疗服务体系整合是现阶段我国医改的重要议题。 1.2　国际整合医疗和层级医疗开展现状 自20世纪70年代起，WHO突破原有三级医疗服务体系概念，呼吁各国整合医院和初级医疗资源，发展基本医疗卫生服务，将常见病、多发病下沉至基层医疗机构，避免小病大治造成的资源浪费。2008年《世界卫生报告》（WHO，2008）进一步提出应围绕患者需求建立整合型医疗服务体系。WHO于2015年发布了加强以人为本的卫生服务整合（people-centered integrated care，PCIC）策略报告，以明确卫生服务整合的概念和目标。在WHO倡议、国际整合型卫生服务基金会（International Foundation of Integrated Care，IFIC）的技术支持下，从20世纪70年代开始，欧美发达国家审视自身医疗体系问题开始了对医疗资源整合的探索，美国的山际油区、英国西北伦敦地区、新西兰坎特伯雷区、西班牙巴斯克地区等多个卫生服务整合的试点地区纷纷涌现。国际上，和我国分级诊疗*为接近的概念是“三级医疗服务模式”和“守门人”制度（王虎峰和元瑾，2015；Scott，2001；Lennox et al.，1997）。英国是较早实现医疗机构分工与合作的国家之一。经过多年改革，完善了医疗机构的职能定位、资源配置、全科医生培训、强制首诊或转诊监督机制（张雪和杨柠溪，2015）。英国全科医生培训制度具有培训周期长（11年）、准入考核机制严格、待遇优厚等特点。这一特点为保持基层医疗领域高素质人才和医疗水平提供了强有力的保障。英国实施强制社区首诊制，为此，英国政府采用初级保健信托（primary care trust，PCT）与全科医生的合作模式，将国家卫生预算资金的3/4直接分配给PCT，PCT作为第三方从医院和社区卫生服务中心购买医疗服务（Wilkin，2002）。如果英国居民想享受免费的医疗福利，他们必须遵循社区首诊制。德国在区域医疗的基础上，建立了数百个“区域医院服务体系”。各地区按照国家标准建立了四级医疗机构，包括高级医疗机构、中心医疗机构、跨社区医疗机构和社区医疗服务机构（陈焕生和于丽华，1997）。政府对四级医疗机构的规模、等级、功能和医疗设备进行了详细的界定。德国的全科医生培养制同样严苛，每个全科医生至少接受十年系统培养方能获得执业资格（戴莎白和黄晓光，2013）。在首诊制方面，德国在不限制患者选择全科医生还是私人诊所就诊的情况下，鼓励其至全科医生处就诊（格林格尔和苏健，2011）。德国的转诊制也是由低级别向高级别转诊，但严格的医保基金使用控制机制使得医院会对病情稳定的患者给予及时下转（Hansc