助产士门诊理论与实践

第1章助产士门诊概述 **节助产士门诊产生背景 一、助产士门诊定义 助产士门诊是以具备一定资质和条件的助产士为主导，在医疗保健机构门诊开展的、为低危孕产妇提供正式有组织的卫生保健服务形式。作为我国助产行业服务的新模式，助产士门诊弥补了我国传统的产科医师主导围产期保健模式的不足，实现助产士为孕产妇提供产前、产时、产后，连续性、无接缝的全程护理。 二、助产士工作范畴 （一）国内助产士工作范畴 回顾我国近现代助产行业的发展历程，助产士的工作实践，一直缺乏国际上推荐的助产士独立工作的自主权，并且工作范畴有所偏颇。1952年，原卫生部颁布《医士、药剂士、助产士、护士、牙科技士暂行条例》，确定了“助产士在接生之业务范围限于处理正常产”，该条例限定了助产士的工作范畴仅限于正常分娩接生。直到1982年，卫生部颁发的《医院工作人员岗位职责》，将助产士的工作范围从正常分娩扩展到整个孕期，至此助产士的工作范畴有了突破。但是该条文也明确了助产士的工作需要在护士长和医师的指导下工作，助产士不但丧失了专业的自主权，也被限定为医院内工作的医务人员。在我国以产科医师为主导的围产期照顾模式的影响下，助产士的工作职责仍然是围绕产房为工作地点，主要为分娩妇女提供产时护理。2012年，卫生部医管司修订颁布了《医院工作制度与人员岗位职责》，该规定与1982年相比，助产士的工作责任依然没有改变。 以医师为中心地位的传统医疗模式，使助产士的实际职责范围一直局限在产时，缺乏对孕产妇整个围产期的连续性照顾，未能充分发挥助产士的作用，履行其全部的职责。也促使我国国民形成一种传统观念，认为助产士的工作等同于分娩接生。 （二）国外助产士工作范畴 国际上助产士的角色职能有着更广泛的定义。20世纪中后期，助产士执业范畴在不断延伸，助产士工作领域已经从涉及分娩扩大到产前、产后照护、计划生育指导、准父母教育、妇女保健及儿童照护。2017年，国际助产联盟（ICM）发布*新的助产士执业范围：助产士是可靠的、负责任的专业人士，通过与妇女建立伙伴关系，为妇女孕期、产时和产后提供必要的支持、照护和咨询，在其职责范围内进行助产接生，提供新生儿、婴儿护理。这种照护包括预防措施、促进正常分娩、发现母婴并发症、获得医疗护理或其他适当援助及釆取紧急措施。助产士对妇女、家庭及社区在健康咨询和教育方面有着重要的工作。这项工作应包括产前教育和准父母准备，并延伸到妇女健康、性和生殖健康以及儿童照护。助产士可以在家庭、社区、医院、诊所、保健单位任何一个医疗服务机构工作。 目前国际助产领域实行独立的注册准入制度，助产士有独立执业资格，甚至一些国家的助产士注册后享有处方权。 三、内外需求推动助产士门诊发展 母婴健康是人类健康持续发展的前提和基础，母婴健康的相关指标是国际上公认的*基础的健康指标。联合国前秘书长潘基文曾说，在一个支持性的卫生系统里，助产队伍能够帮助妇女及女孩避免意外妊娠，在妊娠和分娩的全过程为其提供协助，并挽救早产儿的生命。国际上大量的循证实践已经证实助产士主导的照护可以起到提高自然分娩率，减少分娩干预，提高母乳喂养率，改善孕产妇、新生儿的不良围产结局等作用，可以说助产士的专业知识和技术水平关系着母婴的安全。 （一）助产专业发展需求 国际上助产行业发展迅速，这对我国的助产行业来讲具有良好的借鉴作用。近些年来，我国的助产行业有志人士不断探索助产行业的发展。助产学者们早已看到国内“助产士”这一职业与国际上提倡的“助产士”相差甚远，助产专业内涵的拓展、助产士职业的认同与追求，让助产队伍迫切寻求专业领域上更广泛的发展。通过借鉴其他国家的经验与实证，我国助产学者们探讨助产士在围产医学保健中发挥作用，参与低危孕产妇围产期保健指导和妇婴卫生指导的可行性，助产士门诊这种新型服务模式应运而生。 （二）孕产妇需求 从孕产妇需求的角度来讲，助产士门诊的出现也有其必然性。我国釆用以产科医师为主导的孕产妇保健模式，长期以来由于产科医师人力资源的匮乏，妇女在接受围产期的保健时常常因短暂的接诊时间得不到充分的指导，或者在整个孕期中接受来自较多不同医师的照护等，待入院分娩时在产房接触到的是素未谋面的助产士，种种问题的存在使我国孕产妇的围产期保健明显出现碎片化。然而，随着医学模式的转变及公众健康意识的增强，国民逐渐认识到科学的围产期保健的重要性，对孕产妇保健的需求日益增加。国内有不少学者针对围产期保健需求展开调查，显示妇女对产前、分娩期、产后健康教育咨询无论是在知识的广度、深度还是开展模式都有不同程度的需求。特别是随着中国科学文化与世界的接轨，妇女对国际上自然、人性化、个性化的分娩观念有更多的接纳与要求。孕产妇不再满足书籍、网络、杂志等提供围产期保健知识信息的途径，希望有更多的机会与产科医师、助产士等专业医护人员面对面交谈咨询，得到详细的个体化分析与指导；甚至希望能在产前接触到接生的助产士，与助产士建立信任的伙伴关系，提高分娩的安全感，也能像国外一样按照自己的分娩意愿来实施分娩计划等。孕产妇的多元化需求也为助产门诊的成立提供很好的契机。 在国内，助产士门诊的出现使助产士走出了产房，为履行助产士的全面职责打开了突破口。它给助产士创造条件、搭建了平台，使助产士为孕产妇、胎婴儿提供持续性服务提供了广阔前景。 （余桂珍 黄丽华 张馥绯） 第二节助产士门诊国内外发展现状 由于国内助产士被限定为院内工作医务人员，国内助产士门诊的工作地点往往是设在产科门诊诊区内。实际上，国际上很多国家由于医疗保健系统不同，助产士的执业地点、执业模式不同，为孕产妇提供产前产后服务的模式更加灵活多变，场所并不仅限于医院，而是包括家庭、社区、医院、诊所或健康单位等其他允许的场所。通常国外把助产士门诊称为midwifes clinic或midwifes practice，不单单指在医院门诊为孕产妇提供服务，而是涵括了不同地点、形式的孕产妇产前产后服务，它实质上是助产士主导的连续性护理的一种体现模式，有些国家也包含了孕产妇之外的服务范畴。 一、助产士门诊国内外发展现状 （一）国外 世界卫生组织（WHO）前妇女和儿童健康部部长瓦格纳曾经说，关于人性化生育的孕产妇保健有三种：一种是高度医疗化，以医师为中心、助产士处于边缘地位的模式，如美国、爱尔兰、俄罗斯、捷克共和国、法国、比利时、巴西等国家；一种是支持助产士工作的自主性、干预率较低的模式，如荷兰、新西兰等国家；还有一种是同时釆用助产士主导和医师主导的模式，如英国、加拿大、德国、澳大利亚等。在本节阐述助产士门诊国外发展现状部分，我们选取了美国、英国、新西兰、荷兰和澳大利亚五个国家，它们覆盖了所有这三种类型的国家，并且以较低的孕产妇和婴儿死亡率而著称。 1.美国 在美国妇女围产期照护是以产科医师为主导的模式，20世纪40年代末开始，由于产科医师的劳动力缺乏，美国的护士助产士（Certified Nurse Midwife，CNM）逐渐进入医院门诊或者公共卫生部门参与孕产妇保健的工作。一般是经过筛选，由护士-助产士负责低危孕产妇的产前、产时、产后保健服务，包括产前检查、健康教育与咨询。护士助产士的临床实践领域不断扩大，甚至也协助产科医师对高危孕产妇进行管理，计划生育服务等。从20世纪80年代开始，护士助产士在美国各个州逐渐取得独立执业权，护士助产士逐渐进入其他机构如分娩中心、妇产科医师诊所、助产士诊所等进行执业，除了负责接生，也负责孕产妇的产前产后服务、妇科疾病筛查、围绝经期、绝经期妇女的服务等。根据2010年美国护士-助产士协会发表的数据显示，35%的护士-助产士在医院工作，29.9%在诊所，8.4%在社区健康机构，4%在健康机构，3.7%在助产士诊所，2.9%是个人执业。如今，护士-助产士在美国50个州均可以独立执业且有处方权，但是有25个州必须是有合作协议或在医师监督下。从经过认证的护士-助产士有资格为女性一生提供医疗保健，包括妇科，产科，绝经和计划生育护理。 2.新西兰 1990年新西兰《护士法修正案》的通过，赋予了助产士独立自主权。实际上，早在20世纪20年代，新西兰曾出现过助产诊所，为孕妇提供产前护理，但是随着分娩医疗化逐渐消失了。70年代之前，大多数的助产士受雇于医院工作，然而当时作为护士的从属，工作范畴较为局限，主要是在分娩时充当医师的助手。1977年新西兰《护士法》第54条修订，允许助产士在怀孕期间、分娩和产后阶段负责照顾妇女。虽然当时助产士的工作领域有所扩大，但是依然缺乏独立性。直到1990年《护士法修正案》通过之后，一部分助产士从医院脱离出来，成立独立诊所，为新西兰妇女提供连续的助产服务，随后人数不断增加。新西兰助产士以妇女为伙伴，可以合法提供正常怀孕妇女产前、生产及产后六周的全程照护，且助产士具有一定的处方权，可以进行大部分的产前检查，例如抽血、超声波等。当助产士发现孕产妇有合并症时，可将其转诊给妇产科医师或儿科医师。当时受到这种助产士主导的连续性服务模式的影响，受雇于医院或者社区分娩单位的助产士也开展了这种连续性服务。2000年，新西兰提出了LMC（ledmaternitycarer，LMC）模式，即怀孕的妇女可选择一名助产士或全科医师或妇产科医师作为提供持续性服务的首席护理人员。LMC助产士，被称为责任制助产士（caseloadmidwife），她们是新西兰孕产妇的初级保健人员，为低危孕产妇提供“一对一”连续性照护。她们以社区为基础，往往是2个助产士以上共同经营助产士诊所。她们可以自由安排诊所工作时间，但实际上也是24小时/7天的工作模式，碰到孕产妇紧急情况时，随时接诊。妇女怀孕后通常可以选定一位助产士作为她们的LMC，LMC助产士一般在诊所里为孕妇进行产前检查，陪伴产妇到医院、分娩中心、家里进行分娩，上门提供产后访视和新生儿照护服务；需要帮助时，LMC助产士随时将孕产妇将转诊至多学科保健服务。2017年，新西兰有94%的妇女选择助产士作为她们的LMC。目前，新西兰约有1/3的助产士是个体经营的LMC助产士。 3.英国 20世纪初由于孕产妇及婴儿的死亡率不断上升，英国开始开展孕前保健，1915年伦敦当地政府设立了**家产前诊所，在各地政府组织下，产前诊所数量不断增加，助产士也逐渐参与到产前诊所工作中。1929年，英国卫生部发布了《关于产前诊所的行为和范围的备忘录》，规定了产前检查的时间、间隔和项目，并明确指出了部分检查由助产士完成。30年代开始，助产士的核心作用得到快速发展，承担了产前、产时及产后的保健工作。然而，到了1948年，英国出台了国家医疗服务体系（NationalHealthSystem，NHS）政策，助产士的工作逐渐从社区转移到医院。由于医疗制度的改革，全科医师逐渐取代社区助产士诊所的工作，使孕产妇保健的连续性呈现碎片化。尽管如此，助产士依旧在医院的产科门诊、社区健康机构、全科医师诊所、农村地区等扮演重要角色。分娩的过度医疗化让英国也不断探讨以妇女为中心的、助产士主导的连续性护理的可能性。1983年，伦敦圣乔治医院提出了“认识你的助产士”计划，由4名助产士组成的小组在医院门诊为低风险妇女提供怀孕、分娩和产褥期的连续护理。这项研究旨在让妇女在分娩时应该有与产前相同的助产士，实现护理的连续性。这种在医院门诊开展助产士团队门诊的模式获得了较满意的效果。到90年代初，已经有不少产科单位尝试了不同形式的团队助产，以解决妇女护理连续性差的问题。奥尔巴尼助产实践（Albanymidwiferypractice，AMP）是1993年英国《改变生育》报告出版后出现的基于社区的责任制助产护理模式。AMP由6位助产士组成，每2位结伴工作，互为后备，每年负责地区内一定数量的孕产妇保健。amp诊所设在社区中心，助产士们每周7天，每天24小时电话待命。孕妇