妇产科手术基础与进阶

**篇 妇科手术基础篇 **章 女性生殖系统的发育及生理 **节 女性生殖系统的发育 女性生殖系统与泌尿系统在胚胎期发生起源上密切相关，此两系统的发育可相互影响。在胚胎发育早期脊索形成，随后在脊索的诱导下出现并形成神经管及体节。体节外侧的中胚层中部分即发生为泌尿系统及生殖系统。胚胎发育第4周，腹后壁的纵行长条状隆起为尿生殖嵴，尿生殖嵴分裂形成生殖嵴（内侧部分）、中肾嵴（外侧部分）两部分。内侧的生殖嵴是性腺的原始胚基，之后会进一步分化成性腺，其前外侧表面体腔上皮将发育形成米勒管（Müllerian duct）或称为副中肾管（paramesonephric duct），与中肾嵴来源的中肾管经过复杂的联合再进一步分化形成生殖管道，而女性外生殖器主要是由泄殖腔（cloaca）分化而来的。 一、性腺的发育 在胚胎第5周，性腺仍不能区分是女性或男性，故称为未分化性腺，一直持续到胚胎发育的第8周，从表层向里层分布为生发上皮、中胚层间充质，生发上皮增生后形成垂直于表面的性索，性索内还有来源于卵黄囊壁内胚层以变形运动方式沿着卵黄囊迁移至原始性腺的生发上皮内的原始生殖细胞。性腺发育取决于胎儿的基因型和性染色体，发育的*终表型还要受激素环境的影响。在胚胎发育第8周，如为男性胚胎，由于Y染色体编码的性决定区（sex–determining region of the Y chromosome， SRY）蛋白，原始性腺即开始向睾丸分化，而如为女性胚胎，在两条 X染色体作用下，原始未分化性腺自第10周开始向卵巢分化。 二、女性生殖管道的发育 胚胎在发育早期未分化男性或女性时，都会发生一对中肾管和一对副中肾管，其为原始生殖管道，这两对管道将在不同环境下分别发育成男性、女性生殖管道。胚胎发育第4周，后肾形成。中肾管末端通入泄殖腔处，形成输尿管芽，*终其头端发育成肾盂、肾盏及集合管，尾端形成输尿管。与此同时，生肾索尾端部分分化成后肾组织。胚胎发育第7周后尿生殖嵴中肾管外侧伴行的上皮增生凹陷形成一对沟，然后合拢即形成米勒管，因其伴行中肾管故又称副中肾管，与中肾管同步发育，在胚胎发育第8周，两侧副中肾管在腹侧跨过中肾管，行在其内侧，在体中线会合，中段融合发育为子宫，尾段继续延伸接触到泄殖腔来源的尿生殖窦后，其末端的中胚层组织增生形成两个米勒结节（Müllerian tubercle）。在中段融合初始会有子宫纵隔，随着融合纵隔在胎儿20周吸收消失形成一个子宫。约胚胎发育第9周时两个米勒结节增生形成阴道板，随后阴道板管道化形成阴道。未融合的两侧副中肾管头段其后发育为输卵管。 三、女性外生殖器的发育 胚胎早期形成泄殖腔及泄殖腔膜。约胚胎发育第7周时泄殖腔即被分隔为背、腹两部分，中间以尿直肠隔分隔。泄殖腔的背侧部分为直肠，腹侧部分为膀胱和尿生殖窦（urogenital sinus），中肾管开口于尿生殖窦的两侧。胚胎发育第4～6周，尿生殖窦膜发生生殖结节（genital tubercle）。随后在生殖结节两侧发生一对生殖隆起（genital swelling）。在生殖结节尾侧出现的一对隆起部分称为尿生殖褶（urethral fold），此时的胚胎处于性未分化期，不能区分男女性别。直至胎儿发育 10周后出现并逐步完成女性性别分化。生殖结节增长成为阴蒂，两侧生殖隆起发育成大阴唇，尿生殖褶发育为小阴唇。尿生殖窦一部分形成尿道，尿生殖窦与尿道沟共同形成阴道前庭。 第二节 女性生殖系统的生理变化及功能 一、卵巢的生理结构、变化及功能 胚胎发育第10周性腺开始向卵巢分化，出现卵巢的结构。原始生殖细胞在胚胎早期继续增生，在生发上皮下繁衍出大量生殖细胞，经有丝分裂后形成卵原细胞，至胚胎发育第10～12周分化为初级卵母细胞，性索皮质的扁平细胞围绕卵母细胞构成原始卵泡。原始卵泡与周围的间质形成了卵巢的皮质。深部的性索逐渐萎缩被卵巢系膜来源的血管及结缔组织代替而形成卵巢的髓质。出生后至儿童早期由于下丘脑 -垂体 -卵巢轴的功能处于抑制状态，卵巢位于腹腔且呈长条形，卵泡仅能发育到窦前卵泡期，机体处于低雌激素水平。至青春前期因中枢性负反馈抑制状态解除，下丘脑促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）脉冲式释放，继而引起垂体促性腺激素和卵巢性激素水平升高；卵泡进一步发育，卵巢形态逐步向扁椭圆形发育并逐渐下降至盆腔内。至性成熟期卵巢功能成熟并分泌性激素，原始卵泡生长历经初级卵泡、次级卵泡、窦前卵泡、窦卵泡、排卵前卵泡直至排卵、黄体形成、白体，从而建立规律的周期性排卵。卵巢大小约为 4cm×3cm×1cm，重量为5～6g。卵巢的结构从浅层至深层为单层立方的生发上皮、致密的白膜、皮质、髓质。皮质内含各级卵泡、黄体、白体、间质。髓质内含结缔组织、血管、神经、淋巴管、少量平滑肌。至绝经期后，因储备卵泡的耗竭、雌激素分泌趋向停止，卵巢的间质分泌少量雄激素在外周转化为雌酮而起性激素的作用，卵巢体积逐渐萎缩。 二、输卵管的生理结构、变化及功能 输卵管胚胎期来源于副中肾管头段，至儿童期弯曲且细；至青春期、性成熟期在雌激素的作用下输卵管弯曲度减小且变粗、输卵管黏膜出现皱襞与上皮纤毛细胞生长变大、非纤毛细胞分泌增加，为卵子提供运输和受精场所，在雌激素、孕激素的协同作用下调控细胞分泌及输卵管的蠕动，保证受精卵在输卵管内的正常营养及运行；至绝经期后输卵管在低雌激素的体内环境下再度萎缩变细。 三、子宫的生理结构、变化及功能 子宫由两侧副中肾管中段在中线融合发育而成，是胎儿 20周时形成的一个单腔肌性器官。子宫是女性孕育胎儿和产生月经的器官，其形态为倒置梨形，重50～70g，大小为（7～8）cm×（4～5）cm×（2～3）cm，腔内容积约为5ml，分为子宫颈和子宫体两部分。子宫颈位于子宫下部，呈圆柱状（图1-2-1）。子宫体位于子宫上部，子宫体与子宫颈之间外观*狭窄部分约 1cm，称为子宫峡部，自内部看子宫峡部上界为解剖学内口，是解剖学上*狭窄处，其下界为组织学内口，是子宫内膜和子宫颈黏膜交汇处（图1-2-2）。妊娠期子宫峡部可伸长达 7～10cm，形成子宫下段。子宫颈以阴道为界，分为子宫颈阴道上部和子宫颈阴道部，长度比例为 2∶1。未产妇的子宫颈外口呈圆形，经产妇的子宫颈外口多呈鱼口状，以横裂为界分为前唇和后唇（图1-2-3），主要由结缔组织构成，含少量平滑肌纤维、血管及弹性纤维。子宫颈管呈梭状，黏膜为单层柱状上皮，腺体能分泌碱性黏液，形成黏液栓。子宫颈阴道部为复层扁平上皮，与黏膜柱状上皮形成移行带，为宫颈癌的高发区。子宫体顶部为子宫底，子宫底两侧为子宫角，连接输卵管。子宫外层为腹膜覆盖而成的浆膜层，中层为不同走向的三层平滑肌纤维（内层呈环形排列、中层呈交叉排列、外层呈纵行排列），内层为子宫内膜层。子宫的中层三层肌纤维走向可以在其收缩时起到很好的止血作用。子宫内膜层由基底层和功能层两部分构成。基底层靠近肌层，占子宫内膜层的1/3，细胞形态小，不随性激素变动而剥脱，起到内膜再生和修复的作用；功能层占子宫内膜层的2/3，是胚胎植入的部位，受卵巢性激素的周期性变化调节而发生增殖、脱落形成月经。在雌激素、孕激素不同作用下功能层可分为增殖期、分泌期。 增殖期在雌激素作用下上皮、腺体、间质、血管均发生增殖性变化，在此期腺细胞增生，腺体变长，螺旋动脉逐渐发育，管壁变厚。单层内膜厚度一般为1 ～5mm。分泌期黄体分泌的雌激素、孕激素协同作用使增殖期内膜继续增厚，腺体更长，并且出现顶浆分泌现象（分泌上皮细胞顶端胞膜破裂，细胞内的糖原溢出进入腺体），此期内膜含有丰富的营养物质，有利于受精卵着床发育。螺旋动脉增长迅速、弯曲、扩张，超出内膜厚度。当没有受精卵着床时，雌激素和孕激素减退、内膜螺旋动脉出现逐渐加强的血管痉挛性收缩，导致远端血管壁及组织缺血坏死、剥脱，功能层从基底层剥离、出血，形成月经。 图1-2-1 子宫 图1-2-2 宫腔镜下子宫颈管组织学及解剖学内口 图1-2-3 子宫颈外观 儿童期子宫小，子宫颈较长，子宫体与子宫颈比例约为1∶2，因此期卵巢性激素水平低，子宫肌层很薄，子宫内膜也很薄。青春期后在高水平雌激素的作用下子宫增大，尤以宫体增大明显，子宫体与子宫颈的比例为2∶1，并随卵巢规律性排卵及激素的周期变化而出现规律的月经。绝经后期在低水平的卵巢激素作用下子宫萎缩，子宫体与子宫颈的比例约为1∶1。 四、阴道的生理结构、变化及功能阴道主要起源于阴道板及尿生殖窦，承担性生活、月经血排出及胎儿娩出的通道作用。其结构自内向外由非角化复层扁平上皮、肌层和纤维组织膜构成。内层有许多横行皱襞，伸展性很大，中层是内环和外纵两层平滑肌，外层为网状纤维组织膜。其位置位于膀胱尿道和直肠之间，上宽下窄，走行为向上向后，前壁长 7～9cm，后壁长10～12cm。上为子宫颈阴道部，下开口于阴道前庭后部。上端包绕子宫颈阴道部形成圆周状隐窝，称为阴道穹隆（vaginal fornix），按子宫颈前、后、左、右分为 4部分，其中前、后穹隆对应为膀胱子宫陷凹和直肠子宫陷凹，因直肠子宫陷凹为盆腔*低点，在临床上常作为穿刺引流或手术途径（图1-2-4）。 图1-2-4 阴道后穹隆 儿童期生殖器为幼稚型，阴道狭长，上皮薄，无皱襞，细胞内缺乏糖原，阴道酸度低，抗感染能力弱，容易发生炎症。青春期后生殖器从幼稚型变为成人型，阴道长度及宽度增加，阴道黏膜复层扁平上皮增厚并出现皱襞。绝经期后雌激素水平降低，阴道壁萎缩、皱襞展平或消失、黏膜变薄、上皮细胞内糖原减少，阴道内 pH升高至5.0～7.0。 正常阴道内有大量的微生物，包括革兰氏阳性需氧菌和兼性厌氧菌、革兰氏阴性需氧菌和兼性厌氧菌、专性厌氧菌及支原体、假丝酵母菌等，其中优势菌群为乳杆菌，阴道的平衡态由雌激素、局部 pH≤4.5的酸性环境、乳杆菌及局部免疫系统共同构筑。因此，破坏阴道的微生物生态平衡会引发炎症，未经消毒的阴道手术创口也会因细菌的定植而发生感染。 五、外阴的生理结构、变化及功能 女性外阴起源于尿生殖窦膜，位于两股内侧间、躯干的底部，前后界为耻骨联合和会阴体，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭。儿童期外阴为幼稚型，皮肤黏膜薄，大小阴唇未完全发育成熟，不能很好地遮盖阴道前庭（图1-2-5）。青春期后外阴从幼稚型变为成人型，阴阜脂肪垫增厚隆起，其上的皮肤开始生长呈倒三角形分布的阴毛，大小阴唇变厚并有色素沉着（图1-2-6）。 图1-2-5 幼稚型外阴 图1-2-6 成人型外阴 阴阜、大阴唇、小阴唇均为皮肤结构，阴阜及大阴唇外侧表面有色素沉着和阴毛，内含皮脂腺和汗腺，可发生皮脂腺囊肿或毛囊炎等疾病；皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。小阴唇表面湿润、无毛，富有神经末梢。两侧小阴唇前端融合包绕阴蒂，后端融合形成阴唇系带，中间围成的菱形区域为阴道前庭（图1-2-7）。阴道前庭含尿道口、阴道口，深层有前庭球和前庭大腺，其中前庭球由具有勃起性的静脉丛组成，与由海绵体构成的阴蒂同为对性刺激敏感结构，性刺激后可勃起。前庭大腺（major vestibular gland）又称巴氏腺，位于大阴唇后半部，被球海绵体肌覆盖，两侧各一，如黄豆大小。腺管开口于阴道前庭后方小阴唇与处女膜间，在性兴奋时分泌黏液。 图1-2-7 外阴结构 （邓锁 卢美松 贲威） 第二章 女性盆腹腔的解剖 **节 女性腹壁解剖 一、腹壁概述 妇产科手术主要涉及盆腔手术，经腹壁手术切口主要位于脐水平和脐以下的下腹前壁。腹壁由浅至深分别为皮肤、皮下脂肪、筋膜、肌肉、腹膜外脂肪及腹膜。 对于构成盆腔的骨骼在体