疝和腹壁外科手术学

**部分 疝和腹壁外科基本概念与技术进展 第1章 前腹壁应用解剖 腹部位于胸部和骨盆之间，由腹壁及腹腔内 的器官共同构成。腹壁有保护腹腔脏器、支持腹 内器官、参与呼吸及躯干运动、维持腹压等作用。 广义腹壁是指所有覆盖并保护腹腔内器官的腹壁 组织，包括膈肌、盆底、前外侧与后方的全部腹壁 组织。狭义腹壁则是指以腋中线为界的前方的腹前 外侧腹壁和后方的后腹壁。目前，临床所指腹壁多 为狭义腹壁。前外侧腹壁呈六边形分布，其体表标 志上界为剑突、肋弓；下界为耻骨联合上缘、耻骨 结节、髂前上棘和髂嵴及位于髂前上棘和耻骨结节 间的腹股沟韧带；外侧界为两侧的腋后线。该区 域主要由包括正中线两侧的腹直肌、锥状肌和其外 侧三层扁平肌所覆盖。后腹壁则是由包括髂肌、腰 大肌、腰小肌和腰方肌及其筋膜以及腰椎共同构成 的肌肉与骨骼组织所构成，更多与包括腹膜后的主 动脉、腔静脉及十二指肠、胰腺、肾等腹膜后器官 相关。前外侧腹壁是腹部手术的主要人路部位，也 是各种腹壁疝的好发部位，了解它的层次和结构特 点在医学实践中具有重要的意义。 为便于腹壁病变的定位及对腹腔内脏器所在 位置进行准确描述，有多种方法用于腹壁的分区， 常用的有四分法、九分法与基于腹壁缺损部位描 述的临床分区。四分法即通过脐的纵、横两条线 将腹部分为左、右上腹部及左、右下腹部4个区域， 见图1-1。 九分法通常是指用两条水平线和两条垂直线 将腹部划分为9个区。上水平线为两侧肋骨*低 点连线，下水平线为两侧髂前上棘的连线，两条 垂直线为通过左、右髂前上棘至腹中线连线的中 点所作的垂直线。由此将腹部分为腹上区、左右 季肋区、脐区（腹中区）、左右腰区、腹下区和 左右髂腹区，见图1-2。 图1-1 腹壁分区（四分法） 疝和腹壁外科手术学 这两种方法简单易学，可用于描述疼痛、肿胀、 损伤或切口区域所在的腹壁部位。但作为腹壁疾 病中重要的腹壁缺损，其原因及种类繁多、复杂， 治疗方法的选择及应用与其所在部位密切相关， 因此基于腹壁缺损所在部位对腹壁进行准确的分 区就显得尤为重要。为方便腹壁修复与重建术式 的选择，可根据缺损部位将其分为以下3个区域（临 床分区法）。①正中区（midline area，M区）： 指前腹壁中央区域的腹壁缺损，上界为剑突，下 界为耻骨联合，外侧界为两侧腹直肌外缘，分别 以M1、M2、M3区代表上1/3、中1/3、下1/3的 M区缺损。②外上象限区（upper quadrant area，U 区）：M区以外侧腹壁外上象限范围的腹壁缺损。 ③外下象限区（lower quadrant area，L区）：M区 以外侧腹壁外下象限范围的腹壁缺损。U区与L 区的分界为经脐水平线。通过这种分区就能够简 单、准确地对腹壁缺损进行描述，见图1-3。 **节 前外侧腹壁解剖层次 1. 皮肤腹前外侧壁皮肤薄而富有弹性，易 与深部的组织分离。腹壁中点稍下方为脐，是胎 儿时期脐动静脉、卵黄囊管和脐尿管等结构所通 过的部位。胎儿娩出脐带脱落后，脐的局部封闭 形成致密的结缔组织板。该部位是腹壁*薄弱的 部位之一，也是腹壁疝的好发部位。 2. 浅筋膜由脂肪组织和疏松结缔组织构成。 脐平面以上浅筋膜只有一层，主要含脂肪组织。 脐平面以下浅筋膜可分为两层。浅层称为Camper 筋膜，主要由脂肪组织构成，厚度因人的胖瘦而异， 向下与股部浅筋膜相延续；深层称为Scarpa筋膜， 由富有弹性纤维的膜样组织构成。在中线处与腹 白线相遇，向下在腹股沟韧带下方约一横指处附 着于股部的阔筋膜，但在耻骨联合至耻骨结节之 间不附着，向内下与会阴浅筋膜（Colles筋膜）相 延续。这层结构使腹壁浅筋膜深面与会阴浅间隙 相通，当尿道球部损伤时，尿液可以通过此间隙 向上扩散。 3. 深筋膜腹前外侧壁的深筋膜与此部位分 层的扁肌相适应，也分为若干层覆盖于相应肌肉 的表面或填充于相邻的两层肌肉之间，并衬于* 内层肌肉的内面。 4. 肌层腹前外侧壁肌层由5组肌肉组织构 成。其前部为纵行的腹直肌、锥状肌，外侧部为3 层斜行和横行的扁肌，即腹外斜肌、腹内斜肌和 腹横肌（图1-4 )。3层肌肉交织排列，增加了腹 壁的强度。 （1)腹直肌（rectus abdominis):位于腹壁 前正中线两侧，腹直肌鞘内，为上宽下窄的长带 状肌。起自耻骨嵴和耻骨联合，止于剑突和第5~7 肋软骨前面。两侧直肌由白线相隔，被3~4个 腱划分为4~5个肌腹，是机体发育过程中肌节 愈合的遗痕。腱划结构与腹直肌前鞘愈合紧密， 剥离困难，但不与腹直肌后鞘粘连。 腹直肌鞘（sheath of rectus abdominis )：由腹 部3层扁肌的腱膜包被腹直肌而形成，其中腹内 斜肌腱膜分为前、后两部分，分别包被于腹直肌 的前后面，即前部与腹外斜肌腱膜构成腹直肌前 鞘，后部与腹横肌腱膜构成腹直肌后鞘，在后部， 还有腹横肌的部分肌纤维参与。但后层并不完整， 在脐下4~5cm处缺如，3层腹部扁肌的腱膜均 从腹直肌前面跨过参与腹直肌前鞘的构成，在腹 直肌后形成一个弧状游离缘，称为弓状线（arcuate line，或称半环线）。弓状线以下部分腹直肌后面 直接与腹横筋膜相贴，见图1-5。 图1-5腹直肌鞘解剖 白线（linea alba):是两侧腹直肌鞘纤维在 腹部正中线处互相交织形成，通常组织坚实。白 线中部为脐环。脐以上的白线宽约1cm，脐以下 白线因两侧腹直肌相互靠拢而变窄。白线疝大多 数发生在脐水平以上。 半月线（linea semilunaris，或称为 Spiegelian 线）：是腹直肌前后鞘在腹直肌外缘的融合处 形成的半月形凸向外侧的弧形线。该部位是腹 壁的又一薄弱区域，可发生半月线疝（又称为 Spiegelian疝），是一种少见的腹壁疝。 （2)锥状肌：锥状肌呈三角形。起自耻骨联 合前方韧带的基底，在耻骨联合上方2~3cm处 附着于腹白线。约10%的人群锥状肌缺失，但并 不会带来任何功能性的问题。 （3 )腹夕卜斜肌（obliquus externus abdomi- nis)：为3块扁肌中*大和*表浅的肌组织。通常 以8个肌齿起自下8肋骨外面，纤维方向由外上斜 向内下，在髂前上棘与脐连线附近移行为腱膜，其 在腹直肌外侧参与腹直肌前鞘的构成。腱膜向下走 行参与构成腹股沟管的前壁，并在耻骨结节的外上 方形成一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环。 （4 )腹内斜肌（obliquus internus abdomi*nis) :为位于3层扁肌中间的一层。肌纤维起自 腹股沟韧带的外侧1/3、髂嵴前2/3及胸腰筋膜， 肌纤维斜向内上，行至腹直肌外侧缘移行为腱膜， 参与腹直肌鞘的构成。腹内斜肌下部肌纤维接近 水平，行向前下，越过精索（女性为子宫圆韧带） 的前面，延续为腱膜，与腹横肌腱膜汇合形成腹 股沟镰（inguinal falx，或称为联合腱）。 （5 )腹横肌（transversus abdominis):为 3 层扁肌*深一层。肌纤维起自下6肋软骨的内面、 胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带的外侧1/3。纤维横 行向前，在腹直肌外侧缘处移行为腱膜，参与腹 直肌后鞘的构成。 5. 腹横筋膜（transversefascia) 为腹壁深筋 膜的*内层，是腹内筋膜衬于腹横肌深面的部分， 向上与膈下筋膜相续，后方连接于髂腰筋膜，向 下附着于髂嵴内缘及腹股沟韧带，腹横筋膜在上 腹部较薄弱，向下逐渐增厚，在腹股沟韧带中点 上方随精索突出形成内环（深环），内环口是腹 股沟疝形成的重要解剖因素。 6. 腹膜前筋膜（preperitonealfascia) 腹膜前 间隙是指腹横筋膜与腹膜之间的间隙，随着腔镜 技术在疝与腹壁外科的应用，目前对腹膜前间隙 及其中的腹膜前筋膜的认识已越来越清晰。腹膜 前筋膜为位于壁腹膜与腹横筋膜之间的一种膜样 结构，可分为膜层（前叶）与网状层（后叶）两层， 两层之间存在一定量的腹膜外脂肪。在腹横筋膜 与腹膜前筋膜膜层之间存在疏松平面，延伸至腹 股沟区的疏松平面有腹壁下血管通过。 7. 壁腹膜腹膜是一层覆盖于腹、盆壁的内 面和脏器表面的浆膜，薄而透明，光滑且有光泽。依其覆盖的部位不同，分为壁腹膜和脏腹膜。前 者被覆于腹壁、盆壁与膈肌下方，后者包被脏器， 形成脏器的浆膜，二者间互相延续。腹膜脏层与脏层之间、脏层与壁层之间的不规则腔隙，称为 腹膜腔（peritoneal cavity )。男性的腹膜腔是完全 封闭的，女性由于输卵管开口于腹膜腔，因而可 通过输卵管、子宫、阴道与外界相通。壁腹膜的 移动性相对较大，腹腔内脏器、组织可经腹壁的 缺损或薄弱处向外突出，突出的壁腹膜可形成袋 状结构，称为疝囊。 腹前外侧壁下部从腹腔内面观可见5条向脐 部集中的纵行皱襞，它们是位于正中的脐正中襞 （median umbilical fold)，位于脐正中襞两侧成对 的脐内侧襞（medial umbilical fold)，以及*外侧的一对脐外侧襞（lateral umbilical fold)。脐正中襞是胚胎时期脐管闭锁形成的脐正中韧带，其表面 覆以腹膜而形成。脐内侧襞内包含有闭锁的脐动脉 的远侧段。脐外侧襞内包含腹壁下动脉，故又名腹 壁下动脉襞。5条皱襞在膀胱上方和腹股沟韧带上 方形成3对浅凹，由内侧向外侧依次是膀胱上窝、 腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝。腹股沟内侧窝和腹 股沟三角（海氏三角）位置相当，与腹股沟管浅环 相对，腹股沟外侧窝与腹股沟管深环相对。此外， 在腹股沟内侧窝相对应的腹股沟韧带下方还有一个 浅凹，称为股窝，由腹膜覆盖股环而成。 第二节 腹前外侧壁血管、淋巴管和神经 一、腹前外侧壁血管及淋巴管 腹前外侧壁的血管、神经、淋巴管可分为浅 组和深组。浅组主要在Camper筋膜和Scarpa筋 膜层间通行，深组在肌筋膜间隙及腹膜前间隙中 通行，见图1-6。 图1-6 腹前外侧壁的浅组血管 1. 浅动脉腹外侧壁有来自两侧5对肋间后 动脉、肋下动脉和4对腰动脉的细小分支分布；腹 前壁正中线附近有来自腹壁上动脉和腹壁下动脉 的分支分布；腹前壁下半部有壁浅动脉（superficial epigastric artery )和旋髂浅动脉（superficial iliac circumflex artery )分支分布。两条浅动脉均起自股 动脉，前者上行越过腹股沟韧带走向脐部，后者 分布于髂前上棘附近。由于这些浅动脉行走于浅 筋膜的浅、深层之间，故在此处切取带血管蒂皮 瓣时，应保留足够的浅筋膜组织。 2. 浅静脉腹前外侧壁的浅静脉十分丰富， 互相吻合成网，脐区*发达。脐以上的浅静脉经 腹外侧部的胸壁静脉汇人胸外侧静脉，再汇人腋 静脉。脐以下的浅静脉经腹壁浅静脉和旋髂浅静 脉汇人大隐静脉，回流至股静脉，从而沟通了上、 下腔静脉系的血液。脐区的浅静脉与深部的腹壁 上、下静脉之间同样存在沟通。所以当门静脉高 压时，门静脉的血液可经过脐周的静脉网回流， 致使脐周静脉曲张。 3. 浅淋巴管脐以上的浅淋巴管主要回流至 腋窝淋巴结，脐以下的浅淋巴管主要回流至腹股 沟浅淋巴结，另外，肝的淋巴管可沿肝圆韧带至脐。 4. 深动脉腹前外侧壁的深动脉主要由包 括腹壁上动脉、腹壁下动脉、旋髂深动脉、穿行 于腹内斜肌和腹横肌之间的下5对肋间后动脉与 肋下动脉及4对腰动脉分布。其中，腹壁上动脉（superior epigastric artery )为胸廓内动脉的终支 之一，走行于腹直肌及腹直肌后鞘之间，分支供 给腹直肌，并向前穿过腹直肌及前鞘至腹前壁皮 下；腹壁下动脉（inferior epigastric artery )起自髂 外动脉，走行于腹膜前间隙，经深环的内侧斜