口腔组织病理学(第3版)

第1章口腔颌面部胚胎发育 　　人体正常胚胎发育是时空上严格调控的精确过程。从*早的经典胚胎学，到如今的发育胚胎生物学，对胚胎发育调控机制和序列进展等的观察和研究手段越来越丰富。胎儿出生前，胚胎的发育过程一般分为三个阶段：细胞增殖期（受孕后2周内）、胚胎发育期（受孕后第3～8周）和胎儿发育期（受孕后第9周至出生）。颌面部的发育要早于腭部发育，在胚胎发育期完成，而腭部发育则在胎儿发育期早期阶段完成。传统经典的胚胎学是通过序列观察受精后的一系列过程，总结出形态学发生发展的规律。本章重点介绍口腔颌面部胚胎发育过程中的基本概念和关键环节。 　　一、面部的发育过程 　　面部发育是胚胎发育的一部分，主要包括三个过程：**是神经嵴的分化，转化为间充质细胞，这是构成面部多种组织的基础；第二是鳃器的发生，形成面部各突起；第三是面部的发育，面部各个突起发生融合和联合。 　　（一）神经嵴的分化 　　胚胎第3周，三胚层胚胎已形成，发育中的脊索和邻近的间充质诱导其表面的外胚层形成神经板，其中轴处凹陷称为神经沟，外侧隆起称为神经褶，神经褶顶端与外胚层交界处称为神经嵴。 　　胚胎第4周时，两侧神经褶在背侧中线汇合成神经管，神经嵴细胞进入中胚层转变为间充质细胞。迁移至头部的神经嵴细胞衍化成机体不同的细胞和组织，对头颈部的正常发育至关重要。它们分化成的组织及细胞包括：神经系统组织的施万细胞、各种神经节细胞，内分泌组织的甲状腺滤泡旁降钙素细胞，颈动脉体的化学感受器细胞、颈动脉窦的压力感受器细胞，结缔组织中的骨、软骨，牙本质、牙骨质、牙髓、牙周膜，血管周细胞，血管平滑肌，横纹肌，唾液腺、泪腺、甲状腺、甲状旁腺，角膜、巩膜、睫状肌等，皮肤黏膜组织中的黑色素细胞、固有层、真皮组织等（图1-1）。 　　（二）鳃器的发生 　　人胚第4周时，胚盘已向腹侧卷折成柱状。神经管头端迅速膨大，形成脑的原基，即脑泡。脑泡腹侧的间充质局部增生，使胚体头部外观呈较大的圆形突起，称为额鼻突。口凹深部与前肠相接，两者之间有一薄膜，即口咽膜，口咽膜尾侧的原始心脏发育增大并突起，称心隆起。 　　胚胎第4～5周，伴随额鼻突与心隆起的出现，胚体头部两侧的间充质增生，依次形成左右对称、背腹走向的6对弓形隆起，称为鳃弓。相邻鳃弓之间的5对条形凹陷为鳃沟。人体胚胎前4对鳃弓外观显著，第5对出现不久后消失，而第6对则很小。鳃弓发生时，原始消化管头段侧壁内胚层向外膨出，形成左右5对囊状突起，称咽囊。咽囊与鳃沟对应，其顶壁的内胚层与鳃沟底壁的外胚层及二者之间的少量间充质构成鳃膜。鳃弓、鳃沟、鳃膜与咽囊统称为鳃器。**鳃弓*大，又称为下颌弓，与额鼻突一起共同参与面部发育；第二鳃弓又称舌弓，与舌骨发育有关；第三鳃弓又称舌咽弓；其余鳃弓无特别名称。**至第四鳃弓将参与口底和舌的发育（图1-2）。 　　图1-1　神经嵴细胞的演化及其衍生物示意图 　　图1-2　鳃器的发生示意图 　　（三）面部的发育 　　在胚胎第3周，前脑下端出现额鼻突，其下方两侧出现**鳃弓，胚胎第24天，**鳃弓分为上、下两部分，分别称上颌突与下颌突。左、右下颌突很快在腹侧中线融合，将口咽膜与心隆起隔开。额鼻突、两侧上颌突、融合的下颌突形成宽大的凹陷称为原始口腔，口咽膜是原始口腔的底部（图1-3A）。约在胚胎第3周末，口咽膜前方口凹顶端正中出现拉特克囊，与垂体前叶细胞形成有关。胚胎第4周口咽膜破裂，原始口腔与前肠相通。胚胎第4周末，额鼻突末端两侧的外胚层上皮出现嗅板或鼻板，边缘隆起，中央凹陷成为嗅窝或鼻凹。额鼻突分成三个突起：中鼻突和两个侧鼻突（图1-3B）。胚胎第5周，中鼻突末端形成两个球状突（图1-3C）。 　　胚胎第6周，面部突起继续生长，同时与相邻或对侧突起融合（或称联合）。①中鼻突的两个球状突在中线处联合，形成人中和带有切牙的上颌骨和原腭；②球状突与同侧的上颌突融合形成上唇，其中球状突形成上唇的近中1/3部分，上颌突形成远中2/3部分；③侧鼻突与上颌突形成鼻梁的侧面、鼻翼和部分面颊；④上颌突与下颌突由后向前联合，形成面颊部，其联合的终点即口裂的终点（口角）；⑤下颌突在中线联合形成下唇、下颌软组织、下颌骨和下颌牙齿（图1-3D）。 　　胚胎第7～8周面部各突起已完成融合，颜面各部分初具人的面形。但此时鼻宽而扁，鼻孔朝前彼此分离较远：两眼位于头的外侧，眼距较宽。胎儿期的颜面进一步生长，主要是面部正中部分向前生床表现。面裂分别是由不同突起之间的融合障碍所形成的。例如，上颌突和下颌突的融合障碍形成面横裂；上颌突和侧鼻突之间的融合障碍则形成面斜裂；侧鼻突和中鼻突之间的融合障碍，可见于侧鼻裂。面裂畸形也可发生于下唇，为两侧下颌突在中线未融合或部分融合而形成。面裂不仅累及软组织，也可累及骨组织等。因面部发育和脑部发育的时间轴和组织来源较近，颅脑畸形多合并面裂畸形。面裂畸形常合并身体其他部位的畸形，临床上需要做全面检查。PaulTessier于1976年提出的颅面裂泰西耶（Tessier）分型得到较为广泛的认可和使用。该分型将颅面裂分为0～14号（图1-5），包括面部的正中裂、面斜裂、面横裂、上唇正中裂、下唇正中裂、唇裂、腭裂等。 　　图1-5　颅面裂Tessier分型示意图 　　二、腭的发育 　　（一）腭发育过程 　　腭部位于口腔和鼻腔之间，胚胎早期原始鼻腔和口腔是相通的，随着腭的发育才逐渐分开。腭的发育来自前腭突（原发腭）和侧腭突（继发腭），前腭突的发生早于侧腭突。 　　原发腭来自中鼻突，胚胎第6周，在嗅窝下方，两侧球状突以及球状突与上颌突联合过程中，间充质增殖形成突向原始口腔的三角形突起，此为原发腭，*终变为腭前份组织，包括前颌骨和上颌切牙。继发腭来自上颌突，胚胎第7周时，两侧上颌突内侧间充质增殖，向原始口腔内形成突起，称侧腭突。由于此时舌的发育很快，几乎充满原始口腔，侧腭突首先向下或垂直方向生长，位于舌的两侧。胚胎第8周，由于下颌骨变长并增宽，舌的形态逐渐变为扁平，且位置下降，侧腭突转向水平方向生长。侧腭突到达水平位置后快速生长，并在中线处接触。*初的接触位置在紧靠前腭突后方或前腭突的位置，从该点开始侧腭突与前腭突从后向前融合，两侧侧腭突从前向后融合，此过程持续数周，至胚胎3个月时完成，融合的中心留下鼻腭管（切牙管），为鼻腭神经的通道。鼻腭管口腔侧开口为切牙孔，表面黏膜增厚，即为切牙乳头。与此同时，额鼻突和中鼻突的外胚层和中胚层组织增生，原始鼻腔中形成鼻中隔，向下生长逐渐与腭部融合（图1-6）。 　　（二）腭发育异常 　　通常情况下，由各种原因导致的腭突生长受限、上抬异常、融合异常以及舌体的相互作用等会导致腭裂畸形，可见单纯腭裂、单侧完全性唇腭裂、双侧完全性唇腭裂的临床表征。因为腭发育过程异常受多种因素影响，所以关于其发生的确切机制尚在研究之中，不同的观点有各自支持的证据。例如，鼻中隔与腭裂形成的相互关系，舌体发育与腭裂形成的相互关系等（图1-7）。 　　图1-6　腭突融合示意图 　　图1-7　腭裂 　　A.单侧完全性腭裂；B.双侧不完全性腭裂；C.双侧完全性腭裂 　　三、舌的发育 　　（一）舌的发育 　　舌的发育来自**至第四鳃弓的原始口腔和咽侧形成的隆起，在胚胎第4周，两侧**、二鳃弓在中线处融合，下颌突内侧面的间充质增殖，向口腔内形成三个突起，两侧两个对称的突起称为侧舌隆突，其稍下方中线处者称奇结节。约在胚胎第6周，侧舌隆突快速生长，并在中线处融合形成舌的前2/3，即舌体，奇结节仅形成舌盲孔前方舌体的一小部分，或退化消失。 　　舌根的发育来自联合突和鳃下隆起，前者是第二、三、四鳃弓形成的位于中线处的较大突起，后者是由第三、四鳃弓形成的。随着舌的发育，鳃下隆起掩盖了联合突（*后消失）而形成舌根。舌体和舌根联合线处形成一个浅沟，称界沟。舌体表面被覆外胚层上皮，舌根表面被覆内胚层上皮。界沟所在部位就是口咽膜所在的位置。第四鳃弓的后份将发育成会厌（图1-8）。 　　甲状腺的发育与舌发育密切相关，胚胎第4周，奇结节和联合突之间内胚层上皮沿中线向深部增生，形成管状上皮，称为甲状舌管。第7周时甲状舌管增生至颈部甲状软骨下方，其末端细胞增生发育成甲状腺。以后甲状舌管逐渐退化，与舌表面失去联系，但在舌背起源部位遗留一个浅凹，即舌盲孔。 　　图1-8　舌的发育示意图 　　（二）舌的发育异常 　　侧舌膨大联合不全可形成分叉舌，甲状舌管未退化易形成甲状舌管囊肿，而甲状腺则由于残留易导致异位甲状腺，舌盲孔前的舌乳头出现萎缩，则形成正中菱形舌。 　　四、唾液腺的发育 　　唾液腺包括腮腺、下颌下腺和舌下腺三大唾液腺及唇腺等小唾液腺（图1-9）。唾液腺的发育过程基本相似，不同的是各种腺体位置和形成时间不同。根据唾液腺形成过程中的形态变化，可以将唾液腺的发育分为六个阶段：①间充质诱导口腔上皮形成上皮蕾：在邻近口腔上皮的间充质诱导上皮增生，局部形成上皮芽状突起；②上皮条索形成和生长：上皮蕾细胞增生延长，形成上皮条索，周围间充质细胞密集，两者间可见基底膜；③上皮索末端分支：上皮索末端膨大形成分支；④腺小叶形成：上皮条索末端继续分支，形成树枝状分支系统，间充质围绕分支形成腺小叶；⑤前期导管形成：上皮索中央出现腔隙，形成前期导管；⑥细胞分化：功能性腺泡和闰管细胞分化。 　　腮腺在胚胎第6周开始发育，起源于上下颌突分叉处的外胚层上皮。上皮芽*初向外生长，然后转向背侧到达发育中的下颌升支和咬肌的表面，再向内侧进入下颌后窝，在嚼肌表面和下颌后窝发育成腺体，其上皮芽*初形成处为腮腺导管的开口。此开口的位置随个体发育而稍有变化，*初在上颌**乳磨牙相对的颊黏膜处，在3～4岁时即位于上颌第二乳磨牙相对的颊黏膜处，12岁时位于上颌**磨牙相对的颊黏膜处，成人时在上颌第二磨牙相对的颊黏膜处。 　　下颌下腺在胚胎第6周末开始发育，可能起源于下颌舌骨沟舌下阜处内胚层上皮。上皮芽沿口底向后生长，在下颌角内侧下颌舌骨肌的后缘转向腹侧，然后分化成腺体。 　　舌下腺在第7～8周开始发育，起源于下颌舌骨沟近外侧的内胚层上皮，由10～20个分开的上皮芽发育而成。这些上皮芽向舌下区生长，各自形成小腺体，并分别保留各自的导管，开口于下颌下腺导管开口的外侧，但有时与下颌下腺主导管相通而不单独开口。