全口义齿工艺技术(第2版)

第1章全口义齿概述 　　全口义齿是指为牙列缺失患者恢复口、颌、面形态和功能而制作的修复体。传统意义上的全口义齿由基托和人工牙组成，随着种植技术的普及和推广，全口义齿的构成也发生了变化，原来全口义齿固位的重要组成部分——基托现在不一定重要，固位方式也变成以机械固位形式为主。虽然科学技术的发展会带来口腔专业领域的不断变化，但是对于常规全口义齿的深入学习和实践，仍然是口腔专业学生*为重要的知识结构和能力培养内容，这也是编写本教材的意义所在。 　　制作全口义齿的目的是为不同的无牙颌患者精准制作形态与功能相适应的全口义齿，促进无牙颌患者的身心健康。全口义齿工艺技术就是把无牙颌患者口腔内模拟天然牙存在时的立体位置关系转移到 架上，再进行全口义齿制作的理论、技术和方法。全口义齿虽然主要是由牙科技师来完成，但全口义齿工艺技术却是口腔医师，特别是口腔修复医师需要全面熟悉的知识。口腔专业学生应积极实践全口义齿的实训操作，并且在实践中反复琢磨排牙原理，将对融会贯通口腔修复理论和丰富实践经验产生积极而重要的作用。我国老一辈口腔修复专家欧阳官教授、孙廉教授等在理论与实践结合，口腔临床与修复工艺结合方面做出了表率。 　　链接　我国全口义齿学的经典著作 　　说到我国的全口义齿学专著，就不得不提及在20世纪专业书籍匮乏的年代诞生的两本经典著作。一本是我国著名口腔修复专家，中国人民解放军第四军医大学（现称空军军医大学）欧阳官教授在1955年编写的《全口义齿学》；另一本是我国著名口腔修复专家，北京医科大学孙廉教授在1984年编写的《全口义齿学》。 　　随着科学技术的进步，全口义齿的制作历经印模方法的改进、印模材料的改进、架的发明和改进、基托和义齿材料的改进等重要阶段，目前正在经历种植技术的应用、电子面弓与电子架的应用、全口义齿数字化设计的应用等新发展阶段，其基础理论、制作方法与操作步骤也在不断完善。但是不管科学技术如何进步，全口义齿在从临床到工艺、再从工艺到临床的全过程中，颌位关系转移、全口义齿排牙基本原理、个性化设计要求、咀嚼功能评价和审美评价这些内容都是需要学生深入学习思考的内容。 　　牙列缺失指整个牙列所有天然牙（包括牙根）全部缺失。牙列缺失患者的颌骨称为无牙颌。牙列缺失可以是单颌（上颌或下颌），也可以是全口（上颌和下颌）；多见于老年人，是临床上常见的口腔修复病例。根据2017年第四次全国口腔健康流行病学调查结果，65～74岁年龄组无牙颌率为4.5%；第三次全国口腔健康流行病学调查报告（2005—2007年），在65～74岁年龄组平均存留牙数为20.74颗，无牙颌率为6.8%，均较1998年第二次调查报告的10.51%有较大地降低。但是，随着我国社会老龄化加快，无牙颌患者的绝对值仍然较大。临床上，牙列缺失的常见病因是以龋病和牙周病为主，老年人口腔生理性的退行性改变，口颌面炎症、创伤、肿瘤，不良修复体和发育问题等也可能导致牙列缺失。牙列缺失通常容易引起患者面容苍老改变，出现咀嚼功能下降、发音不清和一些心理问题。牙列缺失的修复方式包括常规的黏膜支持式全口义齿、种植体支持的覆盖全口义齿（或称全颌覆盖式种植义齿）和固定全口义齿（或称全颌固定式种植义齿）。即使存在区域经济发展水平和口腔诊疗水平的差异，常规的黏膜支持式全口义齿还是目前*主要和*基础的无牙颌修复方式。因此，常规的黏膜支持式全口义齿工艺技术是本书的学习重点。临床上为了区别于其他支持固位形式的全口义齿，将黏膜支持式全口义齿简称为传统全口义齿。 　　常规的黏膜支持式全口义齿由人工牙和基托组成，称为总义齿（图1-1）。用以修复单颌牙列缺失的义齿，称为单颌全口义齿（上半口义齿或下半口义齿）。由完成治疗后的天然牙根支持的全口义齿称为覆盖全口义齿。由种植体支持的全口义齿分为全颌覆盖式种植义齿和全颌固定式种植义齿（图1-2）。 　　全口义齿根据使用的基托材料分为树脂基托义齿和金属基托义齿。临床上也可以根据义齿使用目的划分为：终义齿（患者拔牙后，在牙槽嵴吸收趋于稳定后制作的适合长期使用的义齿）、暂时义齿（患者拔牙后，为维护容貌、咀嚼功能和咬合关系，在戴入终义齿前制作的短期使用义齿，此时的牙槽嵴尚处于快速吸收阶段，未趋于稳定）和即刻义齿（为满足患者对美观和咀嚼功能的需要，在拔牙前进行取模并设计制作，在拔牙后可立即戴入口腔的义齿）。随着数字化技术的发展，一种应用复合树脂材料，通过数字化设计和3D打印技术制作，用于获取无牙颌终印模的诊断性义齿，也已经在临床应用。 　　全口义齿的制作是一个从临床到工艺，再到临床的过程，全部工作可以通过流程图的形式进行展示和了解（图1-3、图1-4）。经过临床医生、技师和研究人员不懈地探索与努力，数字化全口义齿已经进入临床并在不断改进中逐步推广使用。数字化技术虽然一定程度上改变了义齿制作工艺，提高了工作效率，但是全口义齿设计和制作的基本原理仍然沿用至今。 　　链接　全口义齿的制作历史 　　考古学家在世界各地发掘的资料证实口腔修复技术的历史比较久远，但全口义齿的出现相对比较晚。1799年美国牙医为华盛顿总统所做的全口义齿，是将河马牙雕刻并镶嵌在桦木制的基托上，并在上下颌义齿后部两侧基托间安装了弹簧来获得固位。18世纪，早期瓷牙研制成功，人工牙更美观、逼真，义齿制作更简便、精准。我国发现*早的全口义齿，是现存于江苏省常州市博物馆清代同治年间（1862—1874年）的制品，其基托材料为硫化橡胶，人工牙为瓷牙。 　　全口义齿包括了其他口腔修复体，不能仅认为是一副假牙，更不只是一个机械物件或者艺术品，而应该看作一个恢复患者缺损部位形态和功能的治疗装置，同时是满足患者生理、心理需求，并融会社会学内容的人造器官。这个人造器官所涉及的对物理、化学、生物、材料、设备，口腔临床、口腔技术、数字化技术等领域的知识结构，及从事这个职业的牙科技师提出了更全面的要求。 　　永远的学者风范——欧阳官 　　中国著名的口腔医学家、口腔教育学家，中国口腔矫形修复学创始人之一，欧阳官（1911—1996）教授1939年毕业于华西协合大学（现称四川大学华西医学中心），获牙医学博士学位并留校。1956年，他率领口腔医疗队在志愿军总部医院开展口腔诊疗工作，20世纪50年代末欧阳官教授在国内首次研制成功“成品总义齿”。在他从医执教的50多年里，围绕“成品总义齿的研究”，从“总义齿的颌位研究”“总义齿的咀嚼功能研究”“义齿应力分布研究”等方面对口腔修复学做出了极大贡献，也为我国口腔医学事业的发展做出了重要贡献。 　　自测题 　　1.全口义齿适用的患者是（） 　　A.牙体缺损　B.牙体缺失 　　C.牙列缺损　D.牙列缺失 　　E.以上都不是 　　2. 以下哪项不属于全口义齿工艺技术关注的范畴（） 　　A. 颌位关系转移 　　B. 全口义齿排牙基本原理 　　C. 个性化设计要求 　　D. 口腔溃疡治疗 　　E. 咀嚼功能评价和审美评价 　　3. 全口义齿作为一个治疗装置，可以解决患者以下需求，除外（） 　　A. 恢复患者缺损部位形态 　　B. 咀嚼功能 　　C. 发音 　　D. 牙齿疾病 　　E. 心理需求 　　4. 牙列缺失的病因不包括（） 　　A. 龋病 B. 牙周病 　　C. 正畸治疗 D. 老年退行性病变 　　E. 创伤 　　5. 牙列缺失可对患者造成的影响，以下除外（） 　　A. 面容苍老 B. 咀嚼功能降低 　　C. 发音不清 D. 口腔肿瘤 　　E. 心理自卑 　　（何冰） 　　第2章无牙颌教学模型上的排牙 　　第1节　认识无牙颌教学模型 　　牙列缺失患者的上、下颌称为无牙颌。通过无牙颌图片（图2-1）可以看出，因为缺乏天然牙的支撑，下颌相对于上颌的准确位置已经变得不稳定，通过医生与技师协同制作的全口义齿，可以恢复上下颌的咬合关系，确定下颌相对于上颌的合适位置，解决患者恢复咀嚼功能和颌面美观的诉求。 　　要完成全口义齿的修复，获取准确的无牙颌印模非常重要，而辨识无牙颌的解剖标志就是做好印模的前提条件。教学中使用的是模拟临床无牙颌情况的无牙颌教学模型（图2-2），其特点是牙槽嵴丰满，解剖标志比较典型和明确。真实的无牙颌患者口腔内情况多样而且复杂（图2-3），牙槽嵴可能丰满，也可能因为吸收较多而更低平，部分解剖标志可能不典型、不明确，需要口腔技师和临床医生根据专业知识和实际情况灵活处理。 　　一、无牙颌教学模型上颌的解剖标志 　　1.上颌牙槽嵴 　　呈弓形，由上牙列缺失后牙槽突逐渐吸收改建形成。其上覆盖咀嚼黏膜，是承受咀嚼压力的主要区域。牙槽嵴承受力与牙槽嵴的丰满度以及黏膜的弹性、厚度和可移动性等相关。 　　2.上颌唇系带　位于上颌牙槽嵴唇侧中线上一条扇形或线形的黏膜皱襞，是口轮匝肌在上颌骨上的附着处（图2-4）。系带随着唇的功能活动而有较大的活动范围，义齿基托边缘在此处形成的“V”形切迹（图2-5），既能保证系带的活动空间，也利于义齿的固位。因此，取无牙颌印模时，上唇需要进行肌能修整（一种能够模拟口周肌肉功能运动的印模手法），以反映上颌唇系带的活动范围。 　　3.上颌颊系带　在无牙颌相当于上颌前磨牙牙根处，呈扇形附着在牙槽嵴颊侧黏膜皱襞上，是提口角肌的附着处，数目不定（图2-4）。义齿基托边缘在此处应作切迹（图2-5），以适应系带的活动，有利于义齿固位。口腔前庭部分以颊系带为界，唇、颊系带之间的区域为前弓区，颊系带以后为后弓区，下颌亦然。 　　4.上颌结节　是上颌牙槽嵴两侧远端的球状骨突，表面有黏膜覆盖。颊侧多有明显的倒凹区，与颊黏膜之间形成颊间隙。上颌全口义齿基托的颊侧翼缘应充分伸展充满此间隙，以利于义齿的固位和稳定。 　　5.翼上颌切迹　位于上颌结节之后，是蝶骨翼突与上颌结节后缘之间的骨间隙，表面覆盖黏膜，形成软组织凹陷，是上颌全口义齿两侧的后界。 　　6.切牙乳突　位于腭中缝的前端、上颌中切牙的腭侧，为一梨形或卵圆形的软组织突起。其下为切牙孔，有鼻腭神经和血管通过。为避免义齿基托压迫切牙乳突产生疼痛，覆盖该区的基托组织面应做适当缓冲。在全口义齿排牙中，切牙乳突具有定位参照作用（图2-6）。 　　7.腭皱　位于上腭前部腭中缝的两侧，为不规则的波浪形软组织横嵴，有辅助发音的功能和防止食团打滑的作用（图2-7）。 　　8.上颌硬区　位于腭穹隆中部的前份，骨组织呈嵴状隆起，又称上颌突或腭隆凸，不同个体的嵴状隆起高度和纵向伸展范围有差异（图2-7）。隆起区域表面覆盖黏膜较薄，为避免受压产生疼痛，覆盖该区的基托组织面需要适当缓冲，防止义齿以此为支点左右翘动（图2-8）；需要特别注意地是，缓冲区的位置以及延展范围有个体差异，应该根据患者口腔内的实际情况确定。