急危重症护理学(第3版)

第1章绪论 急危重症护理学伴随着急诊医学和危重病医学的发展而逐渐形成，是研究各类急性疾病、急性创伤、慢性疾病急性发作及危重患者的抢救与护理的一门应用学科，是护理学的重要组成部分。在抢救创伤患者、治疗危重患者、降低各种灾难事故的死亡率中发挥了重要的作用。随着急诊医学和危重病医学的发展及社会需求的不断提高，急危重症护理学得到了快速的发展，同时急危重症护理学的发展也有力地促进了护理学的进步。 一、急危重症护理学的工作范畴 （一）院前急救 院前急救（pre-hospital care）是指急危重症患者进入医院前的医疗救护，包括呼救、现场初步复苏、途中监护和安全运送。院前急救的任务是采取及时、有效的急救措施，*大限度地减少患者的痛苦，降低伤残率和死亡率，为进一步诊治打下基础。院前急救应首先建立有效的呼吸和循环，恢复基础生命体征，再根据病情和现有条件采取输液、止血、止痛、包扎、固定、解毒等措施，借助通信联络工具向急救中心呼救并通报患者的病情。在转运途中连续监护和救治，为患者继续治疗赢得时间。 院前急救是急诊医疗体系（emergency medical service system，EMSS）的**个环节，做好急救知识和初步急救技能的普及工作，提高大众的自救和互救能力，使在现场的**目击者能首先给患者实施必要的初步急救。科学的管理体系，广大民众的积极参与和专业人员的共同努力，急救通信、调度、指挥系统的不断完善，将使院外救护质量得到不断提高。 （二）医院急诊救护 医院急诊救护是院前救护的延续，是EMSS中*重要而又复杂的环节，主要通过医院急诊科承担救护工作。急诊科（emergency department）是接收、处理日常急诊就诊及对院外转送来的急诊急危重患者进行院内救治的重要场所，拥有完善的急救仪器、设备和经过系统培训的专业人员。医院急诊科建有救护患者的绿色通道，以利于急危重患者的抢救。经过急诊科救治的患者，可根据病情给予急诊手术、入院治疗、重症监护治疗、急诊留观或离院等处理。 （三）重症监护病房 重症监护病房（intensive care unit，ICU）是医院集中监护和救治重症患者的专业病房，可为因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的高质量的医学监护和救治。 ICU是以救治急危重症患者为中心的医疗组织形式，是EMSS的重要组成部分，也是收治危重患者的主要场所之一。ICU的管理特点是强化与集中，工作实质是对患者进行脏器功能支持和原发病控制，即集中训练有素的医生和护士，集中*先进的医疗监测和治疗设备，集中随时可能危及生命的急危重症患者，对他们进行持续、准确、强有力的动态监测，并对生命器官功能进行紧急或延续性支持治疗。 （四）急危重症专科护士培养和科研工作 对急危重症专科护士进行有计划、分层次的继续教育是急危重症护理学的重要内容。培养和提高急危重症专科护士的综合救护能力，是保证急救护理质量的基本条件之一。要注重培养急危重症专科护士综合各学科专业知识去解决临床实际问题的能力和在紧急情况下能正确判断、敏锐反应的专业素质。急危重症专科护士的培养是我国急危重症护理的发展趋势，为适应国际急救护理发展的新形势，首先需建立统一的急危重症专科护士管理体制，做到评估标准化、培训基地化和上岗持证化。2007年卫生部印发了《专科护理领域护士培训大纲》，对学员选拔、师资、课程设置等情况都做了详细规定，目前急诊专科护士培训工作正在全国全面展开。教育部将急危重症护理学设为护理专业的必修课，急危重症护理人才的培养已经初具规模。护理科研包括护理理论的探讨、护理实践的提高和改进，并为临床护理工作提供科学的依据。急危重症护理科研是急危重症护理学发展的支撑点，应强化科研意识，提高科研水平，在急危重症护理实践中开展以科学为依据的循证护理，对常见的护理难题进行研究，提出新观点，进一步完善急危重症护理的理论体系，使急危重症护理学的教学、科研和临床实践紧密结合，为提高急救水平，发展我国急救事业做出努力。 二、急危重症专科护士的素质要求 （一）具备良好的职业道德 护士应具备慎独精神，自觉地规范自己的言行和操作，设身处地为患者着想，牢固树立时间就是生命的观念，急患者所急，争分夺秒、全力以赴抢救患者生命。 （二）掌握急救理论知识和急救技能 护士应刻苦学习急救理论知识，勤学苦练急救技能，以具备扎实的业务素质，在工作中正确判断、敏捷操作，以赢得救治生命的时间。 （三）具备扎实的多学科知识与技能 急危重症护理工作的专业跨度大，急危重症患者病情复杂，在分诊及护理过程中，要求护士具备良好的专业素质，熟悉内科、外科、妇产科、儿科等多学科护理知识和技能，以及伦理学、社会学、心理学等多方面的知识。护士还要善于将各专科知识相互联系、融会贯通，以便全面地判断病情、迅速抢救急危重症患者。 （四）善于学习新知识 由于急危重症护理的理论知识、技术不断更新，仪器设备频繁升级、新药物不停研发，护士应加强对急危重症护理工作中的新信息、新技术、新进展的学习和了解，从而适应护理工作的需要。 （沈晓君） A1型题 1.急危重症护理学是与下面哪项学科同步建立和成长起来的（） A.外科学 B.内科学 C.急诊医学和危重病医学 D.儿科学 E.妇产科学 2.对急危重症专科护士的素质要求为（） A.具备良好的职业道德 B.掌握急救理论知识和急救技能 C.具备扎实的多学科知识与技能 D.善于学习新知识 E.以上都是 第2章院前急救 案例2-1 由于雨天路滑，某高速公路上的多辆汽车发生连环追尾事故，其中多人受伤。 问题：1.作为目击者，应如何紧急呼救？ 2.在有多人受伤的现场进行紧急救治处理应遵循什么原则？ 广义上讲，院前急救包括医护人员或目击者在出事地点对急危重症患者的初步救护，狭义上指急救机构医护人员提供的现场救护、转运、途中监护及施救的过程，即专业急救机构进行的医疗救治活动。快速、有效的院前急救有利于挽救生命、降低伤残率。急救应实现“四化”，即急救社会化、结构网络化、抢救现场化、知识普及化。 第1节　概述 一、院前急救的任务 院前急救是采取及时有效的急救措施，*大限度地减少患者的痛苦、降低致残率和死亡率，为医院救护打好基础。 （一）对呼救患者的救护 对呼救患者的救护是院前急救的主要任务。呼救患者一般分为两种类型，一类是短时间内有生命危险的患者，称为危重患者或急救患者，如心肌梗死、急性气道阻塞、严重创伤、大出血等，此类患者必须进行现场抢救，目的在于挽救患者的生命或维持其生命体征；另一类是病情紧急，但短时间内无生命危险的患者，如哮喘、骨折、急腹症患者等，此类患者现场处理的目的在于稳定病情、减轻痛苦和避免并发症的发生。 （二）特殊任务的救护工作 特殊任务是指大型集会、重要会议、比赛等活动中的急救工作。活动期间加强值班，严防擅离职守，一旦发生意外，应紧急行动，快速处理。 （三）急救知识的普及 急救知识的普及常由院前急救的相关机构，如急救中心、红十字会等负责。通过急救知识的普及，提高公民急救意识和技能，从而达到提高院前急救成功率的目的。 （四）信息传达和指挥调度 院前急救的医护人员不仅负责急救信息的接收，还担负与上级部门、急救现场、医院急诊科的信息传达及指挥调度任务。 二、院前急救的特点 院前急救具有突发性、紧迫性、复杂性、艰难性和社会性等特点。 1.突发性　由于各种急症、创伤、中毒等事件突发，呼救可随时发生。 2.紧迫性　病情急、时间紧，医护人员必须做到紧急出动、紧急处理、紧急转运，充分体现了“时间就是生命”的紧迫性。 3.复杂性　院前急救涉及多病种，病情复杂、程度各异。 4.艰难性　院前急救时的现场环境、气候条件、光线、噪声、震动等会对听诊、用药、吸痰及生命体征的监测等救护工作带来困难。 5.社会性　以社会效益为主，体现社会公益性和政府职能。 三、院前急救的原则 （一）先排险后施救 院前急救的医护人员应先进行现场环境评估，排除险情后再实施救护，以保障患者和医护人员的安全。 （二）先重伤后轻伤 现场急救*重要的是挽救患者的生命。患者有多处外伤时，先处理危及生命的伤情，后处理一般伤情；对于多名患者，优先抢救危重者，后抢救较轻者。 （三）先固定后搬运 对于有创伤，特别是有骨折的患者，为防止搬运过程中损伤其血管、神经等组织，应先为其妥善固定，再搬移或运送。 （四）先止血后包扎 遇到有创口大出血者，医护人员应先立即用指压、止血带或药物等方法止血，再为其进行包扎。 （五）急救与呼救并重 伤病现场，既要积极实施抢救，在必要情况下，又要尽快争取急救援助。当有多位施救者在场的情况下，要紧张而有序地分工合作，急救和呼救可同时进行；只有一位施救者在场的情况下，应先实施抢救，并在短时间内进行呼救。 （六）转运与监护相结合 在转运途中要密切观察患者病情，必要时进行相应的急救处置，以使患者安全到达医院。 越早对患者进行施救，患者的存活率就越高。①*佳急救期：伤后12小时内。②较佳急救期：伤后24小时内。③延期急救期：伤后24小时以后。 四、院前急救机构的设置及管理 院前急救机构的设置应遵循就近、安全、迅速、有效的原则，科学组建院前急救网络。“120”急救电话是我国院前急救的呼叫号码，是院前急救机构受理医疗救援呼救，协调、指挥医疗资源，应对灾害事故和突发公共卫生事件的重要工具。院前急救以急救中心（站）为主体，与医院组成院前医疗急救网络并共同实施。院前医疗急救网络纳入当地医疗机构设置规划中，由县级以上地方卫生行政部门按照就近、安全、迅速、有效的原则设立，统一管理。急救中心（站）和急救网络医院必须符合《医疗机构基本标准（试行）》。未经县级以上地方卫生行政部门批准，任何机构、个人不得使用急救中心（站）的名称，不得开展院前医疗急救工作。急救中心（站）负责院前医疗急救工作的指挥和调度，按照院前医疗急救需求配备通信系统、救护车和医务人员，开展现场抢救和转运途中救治、监护。急救网络医院按照急救中心（站）指挥和调度开展院前医疗急救工作。县级以上地方卫生行政部门可以在急救中心（站）设立紧急医疗救援中心，经卫生行政部门授权负责统一指挥和调度本辖区医疗资源，开展突发公共卫生事件紧急医疗救援工作。 五、院前急救护士的基本要求 救护人员是完成院前急救各项工作的主体，院前急救管理的实质是对人的管理。院前急救护士应符合以下五个方面的基本要求：①要有高尚的医德和团结协作精神。②坚守岗位，随时准备赶赴现场，接到指令后立即行动。③掌握检伤分诊技术，有效救护。④掌握常见急症的救护理论与技能，具有对常见急危重病情的观察、判断能力，能熟练使用各种抢救仪器和设备。⑤掌握急救药品的作用机制、给药途径和注意事项等相关知识。 六、运送工具的配备 我国院前急救的运送工具以救护车为主，部分地区配备了救护直升机。下面重点介绍救护车。 救护车的编制可按每5万～10万人口配1辆。救护车（图2-1）一般配备有供氧装置、急救箱、解毒箱、止血包、外伤急救包、脐带包、静脉输液器、担架等器材和急救药物；监护型救护车还备有心电监护仪、除颤仪、心脏起搏装置、胸外心脏按压仪、自动血压计等。有