金色牢笼:厌食症的心理成因与治疗

中文版序厌 食 症（anorexia）， 全 名 为 神 经 性 厌 食（anorexia nervosa），指的是个体通过有意严格限制进食，使体重明显下降并低于正常值而导致生理、社会功能损害的一类精神障碍，为三大进食障碍（厌食症、贪食症和暴食症）之一。厌食症患者体重过低、营养不良，常导致全身脏器出现继发性病症，严重者会因多器官衰竭致死，死亡率高达5%~20%，是精神科死亡率*高的疾病。令人费解的是，患者即使骨瘦如柴，仍然感觉自己胖。他们否认疾病的严重性，拒绝就医治疗，即使在家人的迫使下就医，也很难和专业人员保持持久合作，常会在治愈前脱落。目前精神科也尚无特效药让患者改变饮食习惯、改善营养。以上这些原因均导致厌食症的治疗成为精神科的一大难题。“神经性厌食”*早由英国医生威廉?格尔爵士（Sir William Gull）和法国医生查理斯?拉赛格（Charles Lasègue）于 1873 年命名，至今已有 150 年的历史。20 世纪中叶，厌食症曾一度被西方学者认为是“西方文明病”且“仅见于西方发达国家”。然而，随着全球化和经济的快速发展，特别是在我国 20 世纪 80 年代改革开放后，西方“以瘦为美”的审美观也随着媒体逐渐传播到了我国。进入 21 世纪后国内进食障碍患病率快速增长，尤其是近年来随着网络和社交媒体在青少年和年轻人中普及，以及“好女不过百”“A4腰、直角肩、筷子腿、锁骨放硬币、反手摸肚脐”等畸形审美观的广泛传播，包括厌食症在内的进食障碍正严重并快速影响着越来越多女性为主的青少年和年轻人群体，这一点在来自医疗机构、学校、网民的调查数据中均有体现。中国疾病预防控制中心（CDC）国家营养和食品安全研究所做的“中国健康与营养调查”项目发现，2009 年、2011 年和 2015 年进食障碍患病率（11~50 岁人群）分别为5.88%、 5.99% 和 6.91%，呈现不断增高趋势。面对我国当前这一严峻状况，作为医治厌食症的主力军，精神科医师该做些什么？ 20 世纪美国著名精神病学家希尔德?布鲁赫撰写这本科普书《金色牢笼：厌食症的心理成因与治疗》（The Golden Cage : The Enigma of Anorexia Nervosa），便给国内精神科医师做出了很好的示范。当时美国的厌食症发病率与日俱增，布鲁赫意识到，进食障碍专业人士仅在同行圈内发声远远不够，还需与更广大的人群展开对话，于是在 1978 年，年逾七旬的她推出了这本面向非专业人士的科普书。该书一经出版立即成为经典，先后被译成法语（1979 年）、日语（1979 年）、意大利语（1983 年）、德 语（1998 年）、西班牙语（2001 年）等多种文字出版，英文版于2001 年由哈佛大学出版社再版。该书受到了全世界广大读者的关注和喜爱，它帮助读者们揭开了厌食症之谜。这次中文版的翻译，无疑也会让更多的中国读者了解并理解厌食症。虽然这本厌食症科普书出自美国精神科医生，然而，正如上海市精神卫生中心进食障碍诊治中心客座教授、当代著名进食障碍专家、斯坦福大学进食障碍项目主任詹姆斯?洛克（James Lock）教授所说，“神经性厌食没有种族或文化界限，当它来袭时，它会以同样可怕和难以理解的力量到处袭击”。虽然现在离本书英文版首次出版已有 45 年，然而，厌食症疾病的本质并没有随着时间发生改变，透过布鲁赫医生的文字所展现出来的对厌食症患者富有同情心的尊重和理解永远不会过时，甚至在强调心身整合治疗的当下显得更为重要。正如本书书名中“金色牢笼”所隐喻的那样，厌食症患者生活在一个金色的牢笼之中，外表光鲜亮丽，但内心却充满了不自由和无力感，无论是数十年前还是当今的厌食症，无论是西方还是东方的厌食症，都是如此。而治疗的过程就是逐渐打开牢笼、解放心灵的过程，这是所有厌食症患者治愈的必经之路。布鲁赫用此书向世人证明，对厌食症患者内心体验的深刻理解和共情，可以是打开金色牢笼的一把钥匙。厌食症的病因迄今尚未完全阐明，涉及生物、心理、社会文化等多因素，现代的治疗原则是，精神科医生需要联合营养学家、内科医生、儿科医生、心理治疗师等不同领域专家开展多学科治疗。而这一心身整合的厌食症治疗理念，早期也受到布鲁赫治疗理念的影响。布鲁赫被认为是现代“神经性厌食”概念的主要塑造者。她 1904 年出生在德国的一个犹太裔家庭，1929 年毕业于弗莱堡大学医学系，1934 年移民美国后，*先就职于哥伦比亚大学附属婴儿医院及该校儿科系内分泌研究所，主要从事儿童肥胖症相关的研究和临床工作。1941年，她前往约翰斯?霍普金斯大学学习精神病学，师从弗丽达?弗洛姆 ? 赖克曼（Frieda Fromm-Reichmann）和哈里?斯塔克?沙利文（Harry Stack Sullivan）等精神分析大家，并开始从精神分析的视角理解肥胖症。她认识到，异常的进食行为往往是个体试图解决情感或人际问题的一种方式。这对她后来的工作产生了深刻的影响。与此同时，布鲁赫愈加频繁地接触到另一种与进食和体重相关的疾病，即神经性厌食。第二次世界大战后的西方世界一片繁荣安定，却有越来越多的年轻女性自愿挨饿，变得极度消瘦。对于这种疾病，当时的医学研究主要关注其内分泌、代谢等生理改变，很少对其心理因素进 行深入探讨。在治疗方面，儿科或内科医师强调体重纠正，而不是对患者的内在体验的理解与改善，虽能在短期内改善营养指标，却容易复发，不利于疾病的根治；精神分析师则常拘泥于谈话治疗，耽误了对营养不良本身的干预，使重症患者陷入“越谈越瘦”的危险境地。而布鲁赫的工作打破了这一心身割裂的僵局。1973 年，她将数十年的研究成果整理成《进食障碍：肥胖、神经性厌食与其中之人》（Eating Disorders: Obesity, Anorexia Nervosa, and the Person Within）一书进行出版。具有儿科背景的她清楚意识到饥饿对个体心理功能的直接影响，毫不含糊地指出极低体重的厌食症患者优先改善体重的必要性；同时，凭借 细致的观察和深厚的精神分析功底，她对厌食症产生和维持的心理过程进行了极为准确的描绘和透彻的剖析，呈现了其精神障碍的本质。可以说，她的《进食障碍》一书重塑了现代医学界对神经性厌食的认识，兼顾躯体治疗和心理治疗，是一本里程碑式的学术巨著。本书则是布鲁赫的另一本相关的学术经典著作。这本书既不堆砌艰涩的术语，也不罗列枯燥的研究数据，而是将重点放在厌食症患者的主观体验上，用平实的叙事勾勒一个个挣扎的人生，引起了很多人的共鸣。在叙述案例的同时，布鲁赫恰到好处地将简洁的分析穿插其中，将抽象的心理学概念化为无形，将厌食症患者难以名状的感受变得容易理解，加深了读者的理解。这本书深入浅出，阅读此书，会让患者感同身受，更好地理解自己；能让帮助他们的亲友和专业人员在理解的基础上共情，在提供支持时感到更有信心。布鲁赫在此书出版七年后与世长辞，她生平的工作，促成了厌食症从内科疾病到精神障碍、从不可理解到可理解、从难治到可治的转变。作为一名长期从事进食障碍诊治的精神科医师，非常期待本书中文翻译版的问世，这是中国精神科医师对作者布鲁赫*好的纪念和致敬！*后，感谢本书的译者张沁文、朱睿臻和黄骆怡，她们分别是国内多年来专注进食障碍的科普者、上海交通大学应用心理学专业的硕士研究生、加州大学伯克利分校心理学和认知科学双专业学士，她们对进食障碍科普的热情和精益求精的文字翻译，使得这本经典著作的中文版得以问世。感谢上海交通大学医学院精神病与精神卫生学博士许翼翔和我共同审校，保证了本书的学术严谨性。不论你是希望自身改变的厌食症患者，还是渴望帮助厌食症患者改变的家人、朋友，或是希望改变厌食症患者的医生或治疗师，你都有可能像过去几十年全世界无数的其他读者一样，从这本书中找到那个改变的起点。 陈 珏 医学博士、主任医师 上海市精神卫生中心临床心理科主任 进食障碍诊治中心负责人 中华医学会心身医学分会进食障碍协作学组组长 2022 年 11 月 30 日