当医疗出错时:一位医生的痛与思

要是把过去两百年的医学史拍成一部故事片，那它将是一部惊心动魄的冒险史诗。身穿白大褂的英雄们挥舞着听诊器和吸量管，用其医疗砍刀一举斩下疾病的头颅。屏幕上，卫生设备、抗菌术和麻醉会从天而降，将19世纪的疾病夷为平地。20世纪初，疫苗和抗生素会像手榴弹一样爆炸——将平民大众从传染大盗的手中拯救出来。我们为之欢欣鼓舞的超级英雄会大摇大摆地进入20世纪下半叶，旋即用360度的柔术——化疗、透析、抗精神病药物、输血、避孕、CT扫描仪、心导管插入术、重症监护室、他汀类药物、降压药、艾滋病治疗—进行攻击，杀死房间里的每条龙，而几乎从不回头看一眼。这部电影会是一条逐步战胜疾病的笔直大道，在你还没来得及把手伸到油乎乎的爆米花桶底，抓到未爆开的玉米粒之前，人均预期寿命几乎翻了一番。
不可思议的成功一直是医学界的主旋律。理由很充分！把曾经整齐划一的杀手变成过眼烟云是一项了不起的成就，不该被视为理所当然。但是，这个持续不断胜利的主题并没有为谈论医疗过失和治疗的不良结果留下太多空间。医疗过失和治疗的不良后果充其量只是我们的英雄昂首阔步前进时那令人厌烦的绊脚石。
医学并不是不检查错误。一个世纪以来，并发症与死亡病例讨论会（Morbidity and mortality conferences，被亲切地称为M&M会议）一直是医学的一部分。M&M会议过去会，现在也会对治疗的不良结果进行正式评估。但是，我们医学英雄的粗犷的个人主义渗透到了我们对医疗差错的分析中，对此，我们通常的应对方式是，找出是什么——或者更多时候是谁——出现了问题，然后解决这个问题。尽管如此，在这种不可阻挡的前进感面前，这些过错无足轻重。在医学研究不屈不挠的进步中，所有这些问题都会得到解决。
因此，清点医疗伤害从来不是医疗研究中一个蓬勃发展的领域，这不足为怪。医疗界白发苍苍的权威人士认为，卓越的医学艺术——在势不可挡的科学研究力量的支持下——所提供的照护服务堪称典范。事实上，*早发现盲区的人，反而是医学实习生。
住院医师罗伯特·莫泽任职于布鲁克陆军医疗中心，他是**批认真审视医疗服务不足之处的人之一。在1956年发表于《新英格兰医学期刊》的论文中，他描述了“一些不采用某种医疗手段就不会出现的疾病”。这可能是**篇调查我们临床医生所造成的损害的论文——虽然是以良好医疗保健之名。他把这篇论文命名为“医疗进步的疾病”，并发现约有5%的患者经历过这种疾病。
几年后，在耶鲁-纽黑文医院住院医师的一次晨会上，恰好讨论了这篇论文。当天出席会议的住院医师里有伊莱休·席梅尔，彼时他的主要学术成就是在位于布鲁克林波罗园的埃兹·查伊姆神学院荣获了一枚塔木德学习领域的金牌奖章。席梅尔突然冒出了一个令人不安的想法，即他所学习的医学在行善的同时，也会造成伤害。在培训期间，他开始在记分卡上做记录，记下任何他认为是由他提供的医疗服务所引起的并发症或不良后果。
经过三年培训，席梅尔被选为1960—1961学年的住院总医师。耶鲁有一个传统，要由住院总医师承担一个研究项目，席梅尔决定拓展莫泽的工作。莫泽回顾性地检视了他的病例，而所有的回顾性分析——好似事后诸葛亮（Monday morning quarterbacking）—都充斥着偏见。席梅尔希望在科学上更加严谨，前瞻性地研究这一问题。他会实时记录患者因其医疗护理而遭受的并发症的数量。“这在当时是**个同时产生分子和分母的研究。”席梅尔自豪地告诉我。
开展这项研究的基层员工就是构成耶鲁医疗住院项目的33名住院医师。“很明显，这在外科服务中是行不通的。”他回忆道，轻声笑了。他感觉更加寡言少语的外科部不会热衷于摊开丑事。
从1960年8月1日起，每位患者的病历前面都贴上了一张表格。住院医师要记录下任何意外事件，即便它是由必要的和可接受的治疗或检查导致的。席梅尔特别排除了无心之失导致的事件（例如不小心抓错了药）。他更关心医疗保健本身带来的伤害。在接下来的八个多月里，这项研究持续进行，有一千多名患者参与进来。
住院医师记录了198名患者身上发生的240起不良事件。也就是说，约有20%的患者遭受了由医疗护理引起的某种伤害。这个数字是惊人的。在医疗领域，没人能预料到，他们做的事情会伤害每五个病人中的一个。
事实是，在脏衣服部，亦即医学部，人们和外科部的人一样闷不吭声。席梅尔所在部门没有一个资深教员提出要担任该论文的共同作者，这在住院医师承担研究项目时可不是常有的事儿。于是，席梅尔独自撰写了这篇论文。
看起来，医学领域总的来说就不太热衷于摊开丑事。他被告知，“《新英格兰医学期刊》不发表这类稿件”。他这篇写于1964年的论文屡次被拒，*终发表在《内科学年鉴》上。
无论是席梅尔论文所谈的话题，还是“住院治疗的危害”这一标题都没有为他赢得多少人的青睐，尤其是在像耶鲁这样的常春藤盟校。一年前，他发表了一篇关于医源性疾病—也就是医生引起的疾病—的颇为挑衅的评论，就已经引起了医院领导层的不满。（那篇文章的标题起得很妙，叫作“作为病原体的医生”，很有讽刺意味）。当席梅尔在病例研讨会上介绍了他关于“住院治疗的危害”的研究结果后，医院院长把他拉到了自己的办公室。院长要求他解释：“你说的纽黑文医院的事情，是什么情况？”
“危害与医院的建筑无关，”席梅尔冷冷地说道，“医院并不行医。”他没再多说下去。