颈肩腰腿痛的精诊简治

**章头部疾病 **节寰枢关节半脱位源性眩晕 患者　男，43岁。主诉头昏、颈部不适38年。病史5岁时从行驶中的拖拉机上跌落，致颈部疼痛、头晕。休息后症状减轻，表现为头昏、颈部不适，时有眩晕、胸闷、心悸、情绪不稳、焦虑烦躁等症状，数次求医未能明确诊断。2019年3月做X线检查，诊断为“寰枢关节半脱位”，多方求治（具体不详）无效，网上查阅视频资料来诊。 症状颈部不适、右旋不利、头昏、记忆力减退，时有眩晕、胸闷、心悸、耳鸣、情绪不稳、焦虑烦躁，偶有恶心欲呕、睡眠欠佳。 体征项部僵硬，左侧头后大直肌、头下斜肌紧张，压痛（+），头右旋受限，用力旋转引发眩晕，肱二头肌反射、肱三头肌反射及桡骨膜反射正常，霍夫曼征（-）。 影像自带X线片（图1-1）示颈椎退行性变，寰齿间隙不等宽，寰枢外侧关节不对称，枢椎棘突偏左。 诊断寰枢关节半脱位（逆时针旋转）。治疗松解头后大直肌、头下斜肌，定向仰正法复位寰枢关节。结果即刻颈部舒适，右旋无受限，眼睛明亮，视物清晰，头昏明显减轻。2日后于深圳市某医院复诊，诸症基本消失，颈部旋转自如。复查后X线片（图1-2）示寰齿间隙等宽，寰枢外侧关节对称，枢椎棘突居中。 讨论患者来自广西地区，头昏38年，多方求医未果，为自救走上学医之路，成为一名医务工作者，仍不能诊明自身之疾。2019年因颈部不适拍片，意外明确“寰枢关节半脱位”诊断，知其为头昏等诸症之源。多次牵引治疗无效，惧怕创伤及术后旋转受限未接受手术治疗，为求手法复位治疗前来我处就诊。 患者诸症为成人寰枢关节半脱位常见症状，寰枢关节半脱位（逆时针旋转）则颈部不适、右旋不利。寰枢关节半脱位牵张或挤压刺激椎动脉或交感神经，继发头晕、胸闷、心悸、耳鸣、情绪不稳、焦虑烦躁、恶心欲呕、睡眠欠佳等症。 左侧头后大直肌、头下斜肌压痛（+），右旋受限，用力旋转引发眩晕，考虑“寰枢关节半脱位”，自带Ｘ线片见寰齿间隙不等宽，寰枢外侧关节不对称，寰椎侧块等大，枢椎棘突偏左，证实“寰枢关节半脱位”诊断，分型为“逆时针旋转”。 患者病程较长，头后大直肌、头下斜肌及相应筋膜挛缩，故先松解枕下肌肉及筋膜，而后予以定向仰正法复位寰枢关节，恢复枕寰枢正常解剖位置，解除对椎动脉及交感神经的牵张或卡压刺激，由此引发的诸症得解。 按语　陈旧性寰枢关节半脱位复位并非易事，一般需要多次理筋松解方可正骨，正骨后多不稳定，需要反复调理才能稳定，此案一次复位成功，诸症消失，至今未见反复，确实有些出乎意料。 相关解剖枕下肌又名椎枕肌，包括4对连接于第1、2颈椎与枕骨之间的短肌，即头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌。头后大直肌呈三角形，起自枢椎棘突，止于下项线外侧部，单侧收缩头向同侧旋转，双侧同时收缩头向后仰。头下斜肌起自枢椎棘突，斜向外上止于寰枢横突，一侧收缩使头转向同侧并侧屈，两侧收缩使头后仰。 整理：张成 第二节交感神经源性眩晕 患者　主诉病史女，53岁。眩晕、恶心2天。5年前因“颈源性眩晕”曾住院治疗，痊愈出院。2日前因劳累眩晕复发，自觉天旋地转，视物晃动，不能睁眼，恶心。遂到吉林大学第二医院急诊，查脑MRI未见异常，诊断为“颈源性眩晕”，予以口服盐酸氟桂利嗪未效，为求中医治疗来诊。双目紧闭，家人扶入诊室。 症状　眩晕，恶心，视物晃动，睁眼及活动加重。体征颈枕交界处肌肉紧张，压痛（+）。C2～3右侧横突前方触及纵行条索，压痛（+），诱发眩晕、恶心加重。项韧带紧张，压痛（+）。 诊断　颈源性眩晕。 治疗　手法松解颈枕部肌肉、头颈长肌及右侧颈上交感神经节周围软组织，针刀松解枕后隆突下缘。 结果　眩晕、恶心消失，能够睁眼视物，视物清晰无晃动，走路无须帮助。 讨论　颈源性眩晕多与颈椎病变引起椎动脉供血不足有关。此患C2～3右侧横突前方触及纵行条索，压之疼痛，且能引发眩晕、恶心加重，考虑眩晕与条索相关。根据条索所在解剖位置，考虑为交感神经链之“颈上交感神经节”所在。颈椎病变牵张、挤压或炎性刺激颈上交感神经节，引起相应临床症状。 手法松解头长肌、颈长肌及颈上交感神经节附近软组织，可解除其对颈上交感神经节的压迫及牵张刺激，松解后局部血液循环加快，促进炎性吸收，减轻对颈上交感神经节的炎性刺激，眩晕等症状得以缓解，此为去其标。项韧带及颈枕部肌肉紧张，造成颈部筋骨失衡，治疗时予以松解，恢复其筋骨平衡状态，此为去其本。项韧带坚韧、弹性差，手法松解困难，故以针刀松解，事半功倍。 按语此案没有相关影像学检查，也未进行旋颈试验等相关体格检查证实眩晕与颈椎有关。患者素有“颈源性眩晕”病史；外院确诊为“颈源性眩晕”；眩晕恶心症状较重，检查会加重病情；按压C2～3横突前方条索眩晕、恶心加重；以上所有诊断依据，均不能作为违反医疗常规之借口，因为一旦发生医疗事故，任何一条都不能用来免责。 相关解剖颈部交感神经节包括上、中、下三对。上4对交感神经合成颈上神经节，第5、6交感神经合成颈中神经节，第7、8交感神经合成颈下神经节。颈上神经节*大，位于第2、3颈椎横突的前方，有下述分支： （1）灰交通支，分支支配颈部皮肤的血管、立毛肌、汗腺。 （2）颈内动脉神经，形成颈内动脉丛，随颈内动脉入颅，在海绵窦内移行为海绵丛。其中海绵丛还分成下列分支：①交通支，入眶后至动眼神经、滑车神经、眼神经；②睫状神经节交感根，随睫状神经至眼球内，分布于瞳孔开大肌；③脑垂体支，至脑垂体；④终末支，随颈内动脉的分支形成大脑前动脉丛、中动脉丛、眼动脉丛。 （3）颈外动脉神经，缠绕颈外动脉及其分支周围，形成相应的神经丛。 （4）颈内静脉神经，随颈内静脉连于舌咽神经和迷走神经。 （5）咽支，与迷走神经和舌咽神经的咽支合成咽丛，有交通支和喉上神经相连。 （6）心上神经，循颈动脉鞘下降到胸腔，右侧的经锁骨下动脉至心深丛，左侧的经主动脉弓入心浅丛。 整理：丁方平 第三节项韧带源性眩晕 患者　男，49岁。主诉头晕、颈部不适5年余。病史5年前醉酒之后出现颈部不适，伴头晕、头痛，曾到多个科室就诊，排除颅脑疾病，诊断为“颈椎病”。治疗（具体不详）无效，经人推荐前来就诊。症状头晕，低头加重，双侧太阳穴隐痛，颈部不适，偶有恶心欲呕，睡眠欠佳。查体项部筋膜钝厚、肌肉紧张。颈椎前屈项韧带高度紧张，如索桥架于枕后隆突与大椎之间，明显高于两侧肌肉，限制颈椎进一步屈曲，同时头晕加剧。转头头晕加重。颈椎后伸、侧屈、旋转头晕无变化。影像颈椎Ｘ线片（图1-3）示寰齿间隙不等宽，寰枢外侧关节不对称，枢椎棘突偏右。诊断颈源性眩晕；寰枢关节紊乱；项韧带挛缩。治疗按揉法松解颈部肌肉，弹拨法松解项韧带。结果头晕、颈部不适、太阳穴隐痛消失，眼睛明亮，视物较前清晰，低头无头晕。回访10日后回访，如常人。 讨论患者颈部不适伴头晕，低头加重，诊为“颈源性眩晕”；X线片示寰齿间隙不等宽，寰枢外侧关节不对称，枢椎棘突偏右，诊为“寰枢关节紊乱”；颈椎前屈项韧带高度紧张，如索桥架于枕后隆突与大椎之间，明显高于两侧肌肉，限制颈椎进一步屈曲，诊断为“项韧带挛缩”。 正常颈椎弯向后方、突向前方。如果把颈椎比作弓，项韧带就是弦。项韧带挛缩不能延展，颈椎前屈受限。患者前屈受限、前屈头晕加重同时出现，考虑头晕与项韧带挛缩相关。松解颈部肌肉及项韧带后头晕消失，证实此推断的正确性。 项韧带挛缩是如何引发眩晕的呢？显然项韧带本身不能直接引发头晕，寰枢关节紊乱却可以。由于项韧带挛缩，颈椎之间的椎间盘及关节内压力增加，关节间隙变窄，关节灵活性下降。转头时下颈段旋转功能由寰枢关节代偿，引起寰枢关节超范围活动而发生紊乱，进而牵张或挤压椎动脉，引起椎基底动脉供血不足而发生头晕。 治疗时松解颈部肌肉及项韧带，颈椎间盘及关节内压力减小，关节灵活性增大，恢复原有的旋转功能，寰枢关节无须代偿下颈段旋转功能而超范围活动，不再牵张或挤压刺激椎动脉，椎基底动脉供血恢复正常，头晕等症状得以解除。 相关解剖寰枢关节：寰椎和枢椎通过互相联系的关节连接在一起，包括一个车轴关节和两个对称的侧方关节。一个车轴关节：即寰枢正中关节，其中齿突作为旋转轴；两个对称的侧方关节，即由枢椎侧块下关节面和枢椎上关节面构成的寰枢外侧关节。此关节易发生旋转错位，常见临床表现为颈椎左右旋转不对称。 椎动脉走行：椎动脉一共分为四段；椎动脉由锁骨下动脉分出，通常会在C7椎体前，进入颈六横突孔，此为颈段。椎动脉从颈六的横突孔继续向上，穿过各个横突孔，一直进入寰椎的横突孔为椎骨段；椎动脉从寰椎的横突孔穿出后，会经过三个直角弯：椎动脉从寰椎的横突孔穿出后，从寰椎的侧块后面，绕过寰椎上的椎动脉沟，此为**个直角弯；然后转向前方，穿入寰枕后膜，此为第二个直角弯；椎动脉继续转向上进入枕骨大孔，此为第三个直角弯，此为椎动脉的枕段。*后，椎动脉从枕骨大孔进入颅内，为椎动脉的颅内段。因为寰椎横径较大，寰枢关节旋转错位时，寰椎两侧横突孔分别向前后牵张椎动脉，引发椎动脉痉挛而致椎基底动脉供血不足。 整理：周钰健 第四节网球源性眩晕 患者　女，34岁。 主诉　眩晕1个月余。 病史1个月前打网球出现眩晕，休息减轻，打网球后加重，未经治疗，为求中医诊治来诊。 症状　眩晕，枕部不适。 体征　项僵，右侧风池穴饱满，压痛（+）。 影像颈椎X线片（图1-4）示颈椎生理曲度变直，寰椎侧块等大，枢椎棘突偏左。 诊断　寰枢关节半脱位（逆时针旋转）。 治疗　手法松解颈部肌肉，以枕下肌为主；定向仰正法复位寰枢关节；三向牵伸法增加下颈段灵活性；加强胸椎灵活性训练。 结果　一次而愈。 讨论　患者颈部细长，颈椎稳定性相对较差，由于长期伏案工作，后群肌肉过度牵张被拉长，前群肌肉相对短缩，生理曲度变直，下颈段灵活性下降。患者圆肩驼背，胸椎灵活性不足。打网球向右侧转身击球时，头带动颈椎向左侧旋转，因胸椎及下颈段灵活性不足，旋转范围减小，上颈段超范围旋转代偿，致寰椎围绕枢椎超范围旋转而损伤头后大直肌和（或）头下斜肌，损伤的肌肉产生痉挛性保护，将寰椎固定于逆时针旋转位。患者为保证视线朝向正前方，头部依次带动寰椎、枢椎顺时针旋转，当头及寰椎回到原位时，枢椎已离开中立位顺时针旋转位，故棘突偏左。故开口位片见寰椎侧块等大，枢椎棘突偏左。 本案以眩晕为主症，系寰枢关节半脱位牵拉或压迫椎动脉引起椎基底动脉供血不足所致，治疗时复位寰枢关节半脱位便可消除症状。但寰枢关节半脱位的发生与下颈段及胸椎旋转不足相关，若不通过三向牵伸法增加下颈段灵活性、加强胸椎灵活性训练，再打网球或做颈椎过度左旋动作时，寰枢关节极易再次脱位，故本着治病求本、治病求因的原则，对寰枢