传染病学(第3版)

**章总论 学习要点 1.掌握传染病、感染性疾病、感染、免疫的概念。 2.掌握传染病感染过程的表现、传染病的基本特征和流行的基本环节。 3.掌握诊断要点、治疗及预防原则。 人与自然斗争的过程形成了人类社会，病原体与人体斗争的过程形成感染。感染（infection）是指病原体（pathogen）克服机体的防御，侵犯或侵入人体的特定部位，并在体内生长繁殖的过程。感染性疾病（infectious diseases）是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。 传染病（communicable diseases）是指由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可流行的疾病。 传染病学（lemology）是研究传染病在人体内发生、发展的规律，探索其诊断、治疗的方法，控制其在人群中传播的一门临床学科。其重点在于研究这些疾病的发病机制、临床表现、诊断与治疗方法和预防措施，以求达到治病救人、防止传播的目的。传染病学与其他学科有密切联系，其基础学科和相关学科有微生物学、人体寄生虫学、免疫学、流行病学、病理学、药理学和诊断学等。掌握这些学科的基本知识、基本理论和基本技能对学好传染病学起着非常重要的作用。 历史上传染病曾对人类造成很大的灾难。中华人民共和国成立后，在“预防为主、防治结合”的卫生方针指引下，我国各类传染病得到很好的控制，如消灭了天花、脊髓灰质炎。但是，近年来有些传染病如病毒性肝炎、结核病、艾滋病等仍然广泛存在，加上全球已经形成“一个整体”，使得国外新发生的传染病很快传入我国成为可能，因此，传染病的防治工作尚需进一步加强。 **节感染与免疫 一、感染 感染是指病原体与人体之间相互作用、相互斗争的过程。病原体是指感染人体后可导致机体出现组织损伤、甚至发生疾病的微生物和寄生虫。在漫长的生物进化过程中，人体与有些微生物、寄生虫之间达到了相互适应、互不损害的共生状态，如肠道的大肠埃希菌。一般情况下不致病或毒力弱的细菌在某些特定条件下诱发导致机体损伤称为条件致病菌（conditional pathogen），其感染致病具有条件依赖性，如寄居的位置改变（如肠道的大肠埃希菌从肠道进入腹腔或泌尿道）。病原体进入人体后引起的感染过程，由于适应程度的不同，在相互斗争过程中呈现不同的表现，称为感染谱（infection spectrum）。 二、感染过程的表现 病原体经各种途径进入人体后即开启感染的历程。感染的过程及感染后的转归主要受病原体的致病力和人体免疫功能的影响，也与外界的干预如疾病预防控制与管理、治疗药物使用等有关。病原体的感染过程主要有以下5种表现。 （一）清除病原体 清除病原体（elimination of pathogen）是指病原体进入人体后，在机体非特异性免疫屏障作用下，如皮肤黏膜的屏障、胃酸的杀菌作用，或在机体特异性免疫功能如被特异性抗体（通过预防接种或感染后获得主动免疫）中和下，在体内被消灭或通过体腔如口鼻、肛门或尿道排出体外，人体不出现任何症状。 （二）隐性感染 隐性感染（covert infection）又称亚临床感染，指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，在临床上不显示出任何症状、体征甚至不出现任何生化改变，只能通过免疫学检查才能发现。在大多数传染病中，隐性感染是*常见的形式，隐性感染过程结束后，大多数人获得不同程度的特异性免疫，病原体被清除；少数人病原体可持续存在，成为病原携带者，如乙型肝炎病毒感染、伤寒沙门菌感染、志贺菌感染。隐性感染率高，则人群易感者减少，可使传染病流行度降低。 （三）显性感染 显性感染（overt infection）又称临床感染，指病原体侵入人体后，通过病原体本身的作用或刺激机体免疫应答，产生一系列炎症介质，导致组织损伤，引起明显的病理、病理生理改变和临床表现。在大多数传染病中，显性感染只占其受感染者的小部分。但在少数传染病如麻疹、水痘等发生中，感染者多表现为显性感染。显性感染结束后，病原体可被清除，受染者可获得较为稳固的免疫力而不易再受感染，如麻疹、伤寒等。但有些传染病患病后获得的免疫力不牢固，可以再受感染而发病，如细菌性痢疾、流行性感冒等。少数显性感染者病原体不能被机体彻底清除而长期携带，成为传染源。 （四）病原携带状态 病原携带状态（carrier state）指病原体侵入人体后，留存于机体的某一器官或组织，引起轻度的病理损害，而人体不出现疾病的临床表现。按病原体种类不同，病原携带者可以分为带病毒者、带菌者或带虫者等。按其发生在显性感染或隐性感染之后分为恢复期与健康携带者，发生在显性感染临床症状出现之前称潜伏期携带者。携带病原体持续时间在3个月内称急性携带者，大于3个月以上称慢性携带者。所有病原携带者都有一个共同的特点，即无明显临床症状但可排出病原体。许多传染病的病原携带者为重要的传染源，如伤寒、细菌性痢疾、霍乱、乙型病毒性肝炎等。 （五）潜伏性感染 潜伏性感染（latent infection）指病原体感染人体后，机体免疫功能将病原体局限在人体某个部位，但不能将其彻底清除，病原体长期潜伏下来，待机体免疫功能下降时，病原体乘机活跃繁殖，引起显性感染。潜伏性感染期间，病原体不排出体外，这是与病原携带状态不同之处。并非每种传染病都存在潜伏性感染，常见的潜伏性感染有单纯疱疹病毒感染、水痘-带状疱疹病毒感染、疟原虫感染和结核杆菌感染等。 上述感染的五种表现形式在不同传染病发生时各有侧重。一般来讲，隐性感染*常见，病原携带状态次之，显性感染占比*少。显性感染一旦出现，容易识别。上述感染的五种表现形式在一定条件下可相互转变。 三、感染过程中病原体的作用 病原体侵入人体后能否引起疾病取决于病原体的致病能力和机体的免疫防御能力两个因素。病原体的致病力（pathogenicity）包括以下4个方面。 （一）侵袭力 侵袭力（invasiveness）指病原体侵入机体并在机体内生长、繁殖的能力。有些病原体可直接侵入人体，如钩端螺旋体及钩虫丝状蚴等；有些则需借助其产生的肠毒素（如霍乱弧菌）、细菌荚膜（如炭疽杆菌）、细菌表面的成分（如伤寒沙门菌的Vi抗原）及酶（如阿米巴原虫分泌的溶组织酶）等致病。 （二）毒力 毒力（virulence）包括毒素和其他毒力因子。毒素包括外毒素与内毒素。外毒素主要指革兰氏阳性菌在生长繁殖过程中分泌到细胞外、具有酶活性的毒性蛋白，以白喉外毒素和破伤风外毒素为代表。少数革兰氏阴性菌也能产生外毒素，如霍乱弧菌。内毒素主要是革兰氏阴性菌细胞壁中的一种脂多糖，菌体自溶或死亡后裂解释放出来，如伤寒沙门菌、痢疾杆菌等。外毒素通过与靶细胞的受体结合，进入细胞内起作用。内毒素则通过激活单核巨噬细胞、释放细胞因子而起作用。许多细菌都能分泌抑制其他细菌生长的细菌素以利于本身生长、繁殖。 （三）数量 在同一种传染病中，入侵病原体的数量（quantity）一般与致病力成正比。但在不同的传染病中，能引起疾病的*低病原体数量可有较大差异，如伤寒需10万个菌体，而细菌性痢疾仅需10个菌体。 （四）变异性（variability） 病原体可因环境、药物或遗传等因素而发生变异。一般来说，经人工培养多次传代，病原体的致病力会减弱，如用于结核病预防的卡介苗；在宿主间反复传播可使致病力增强，如新型冠状病毒。病原体的抗原变异可逃逸机体的特异性免疫作用，继而引起疾病或使疾病慢性化，如流行性感冒病毒、丙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒等。 四、感染过程中免疫应答的作用 机体的免疫应答对感染过程的表现和转归起着重要的作用。免疫应答可分为有利于机体抵抗病原体的保护性免疫应答和促使病理改变的变态反应两大类。保护性免疫应答分为非特异性免疫和特异性免疫两种。变态反应都是特异性免疫。非特异性免疫和特异性免疫都有可能引起机体保护和病理损伤。 （一）非特异性免疫 非特异性免疫（nonspecific immunity）是机体对侵入病原体的一种清除机制，它不牵涉对抗原的识别和二次免疫应答的增强。 1.天然屏障包括外部屏障：皮肤、黏膜及其分泌物（如溶菌酶、气管黏膜上的纤毛等）和内部屏障（如血脑屏障、胎盘屏障等）。 2.吞噬作用单核巨噬细胞系统包括血液中的游走大单核细胞，肝、脾、淋巴结、骨髓中固有的吞噬细胞和各种粒细胞（尤其是中性粒细胞）。它们都具有非特异性吞噬功能，可清除机体内的病原体。 3.体液因子包括存在于体液中的补体、溶菌酶、备解素和各种细胞因子（cytokine）。细胞因子主要是单核巨噬细胞和淋巴细胞被激活后释放的一类有生物活性的肽类物质。这些体液因子能直接或通过免疫调节作用而清除病原体。与非特异性免疫有关的体液因子主要有以下5种。 （1）补体（complement）：是存在于人体内血清中的一组球蛋白，在抗体存在下，参与灭活病毒，杀灭与溶解细菌，促进吞噬细胞吞噬与消化病原体。抗原抗体复合物能激活补体系统，加强对病原体的杀伤作用，但过强时可引起免疫病理损伤。 （2）溶菌酶（lysozyme）：是一种低分子量、不耐热的蛋白质，存在于组织与体液中，主要对革兰氏阴性菌起溶菌作用。 （3）备解素（properdin）：是一种糖蛋白，能激活补体C3，在镁离子的参与下，能杀灭各种革兰氏阳性菌，并可中和某些病毒。 （4）干扰素（interferon）：是由病毒作用于易感细胞产生的大分子糖蛋白。细菌、立克次体、真菌、原虫、植物血凝素、人工合成的核苷酸多聚化合物均可刺激机体产生干扰素。干扰素对肝炎病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒以及流感病毒、腺病毒均能起抑制作用。 （5）白细胞介素2（interleukin-2）：是具有生物功能的小分子蛋白质，是在促有丝分裂素或特异性抗原刺激下，由辅助性T淋巴细胞分泌的一种淋巴因子，其功能是通过激活细胞毒性T淋巴细胞、LAK细胞、NK细胞等，从而杀伤病毒、细菌等，并能促进和诱导γ干扰素产生。 （二）特异性免疫 特异性免疫（specific immunity）指由于对抗原特异性识别而产生的免疫。由T细胞、B细胞分别识别特异性抗原介导的免疫应答分别称为细胞免疫和体液免疫。 1.细胞免疫T细胞是参与细胞免疫的淋巴细胞，受到抗原刺激后，转化为致敏淋巴细胞，并表现出特异性免疫应答。该免疫应答只能通过致敏淋巴细胞传递，故称为细胞免疫。免疫过程经过感应、反应、效应三个阶段。在反应阶段致敏淋巴细胞再次与抗原接触时，便释放出多种淋巴因子（转移因子、移动抑制因子、激活因子、皮肤反应因子、淋巴毒素、干扰素）。这些淋巴因子与巨噬细胞、杀伤性T细胞协同发挥免疫功能，参与机体抗感染、免疫监视、移植排斥、迟发型变态反应。此外，辅助性T细胞与抑制性T细胞还参与体液免疫的调节。 2.体液免疫致敏 B细胞在相同的抗原再次刺激下转化为浆细胞，合成免疫球蛋白（能与靶抗原结合的免疫球蛋白即抗体），从而介导体液免疫。免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）分为5类。 （1）IgG：在血清中含量*多，是唯一能通过胎盘的抗体，对毒性产物起中和、沉淀、补体结合作用，临床上所用丙种球蛋白即为 IgG。 （2）IgM：是相对分子质量*大的免疫球蛋白，在个体发育中*先合成，为一种巨球蛋白，不能通过胎盘。血清中检出的特异性 IgM可作为传染病早期诊断的标志，提示新近感染或持续感染。 （3）IgA：分为两型，即分泌型与血清型。分泌型 IgA存在于鼻腔、支气管分泌物、唾液、胃肠液及初乳中，其作用是将病原体黏附于黏膜表面，阻止扩散。血清型 IgA免疫功能尚不完全清楚。 （4）IgE：是出现*晚的免疫球蛋白，可致敏肥大细胞及嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放组胺。寄生虫感染时血清IgE含量增高。 （5）IgD：免疫功能尚不清楚。 第二节 传染病的特征 一、基本特征