包邮病案信息学(第3版/本科卫生信息管理/配增值)

**章　病案信息学绪论/ 1

**节　病案概述 /1

一、 病案的定义及类型 /1

二、 合格病案的标准 /2

三、 病案的内容及作用 /3

四、 与病案相关人员及其职责 /6

第二节　病案管理与病案信息管理 /7

一、 病案的历史演变 /7

二、 现代医院病案管理的起源 /8

三、 病案管理 /9

四、 病案信息管理 /11

第三节　病案信息管理学 /12

一、 学科专业性质 /12

二、 专业教育和人才培养 /13

三、 学术组织及学术刊物 /15

第二章　病案信息的组织管理/ 17

**节　病案信息管理的组织架构 /17

一、 病案科机构设置 /17

二、 病案委员会的组织和任务 /18

第二节　病案信息管理的人员配置 /19

一、 病案科人员配备 /19

二、 对病案管理人员任职资格的要求 /19

三、 病案科工作流程 /20

四、 病案科人员岗位职责 /21

第三节　病案信息管理的环境条件 /26

一、 病案科室地理位置 /26

二、 病案科的一般设备和硬件配置 /26

三、 病案科需要的基本软件配置 /27

第三章　病案基础管理/ 29

**节　病案建立 /29

一、 病案编号制度 /29

二、 病案信息采集 /32

第二节　病案整序 /36

一、 病案内容排列 /36

二、 病案卷宗归档 /38

第三节　病案存储 /40

一、 纸质病案存储 /41

二、 影像病案存储 /44

第四节　病案示踪 /46

一、 病案流通环节 /46

二、 病案示踪保障 /47

第五节　病案供应 /48

一、 病案供应原则 /48

二、 病案供应方式 /48

第四章　电子病历管理/ 51

**节　电子病历概述 /51

一、 电子病历的定义、特点和作用 / 51

二、 国内外电子病历的发展历程 /53

三、 临床信息集成平台 /54

第二节　电子病历的形成 /57

一、 电子病历系统建设 /57

二、 电子病历的形成过程 /60

第三节　电子病历的管理 /65

一、 电子病历的使用管理 /65

二、 电子病历的质量监控 /67

三、 电子病历安全管理 /68

第五章　疾病分类/ 74

**节　疾病分类概述 /74

一、 疾病命名与疾病分类 /74

二、 国际疾病分类及其家族 /76

三、 我国开展疾病分类工作的概况 /79

第二节　国际疾病分类的基础知识 /80

一、 ICD-10 的结构 / 80

二、 ICD-10 中的专用术语、符号与缩略语 /83

三、 ICD-10 的编码查找方法 / 87

四、 病案编码的操作程序及基本编码规则 /89

第三节　国际疾病分类各章的指导内容 /92

一、 某些传染病和寄生虫病（A00-B99） / 92

二、 肿瘤（C00-D48） / 94

三、 血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患（D50-D89） /99

四、 内分泌、营养和代谢疾病（E00-E90） / 100

五、 精神和行为障碍（F00-F99） /101

六、 神经系统疾病（G00-G99） /102

七、 眼和附器疾病（H00-H59） /103

八、 耳和乳突疾病（H60-H95） /103

九、 循环系统疾病（I00-I99） /104

十、 呼吸系统疾病（J00-J99） / 106

十一、 消化系统疾病（K00-K93） /107

十二、 皮肤和皮下组织疾病（L00-L99） / 108

十三、 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（M00-M99） / 109

十四、 泌尿生殖系统疾病（N00-N99） /110

十五、 妊娠、分娩和产褥期（O00-O99） /112

十六、 起源于围生期的某些情况（P00-P96） /114

十七、 先天性畸形、变形和染色体异常（Q00-Q99） /114

十八、 症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者（R00-R99） /115

十九、 损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98） / 116

二十、 疾病和死亡的外因（V01-Y98） /120

二十一、 影响健康状态和与保健机构接触的因素（Z00-Z99） / 122

二十二、 用于特殊目的的编码（U00-U99） /123

第四节　主要诊断选择 /124

一、 主要诊断的概念及意义 /124

二、 主要诊断的选择原则 /125

第五节　国内ICD-10 的应用 /128

一、 《疾病分类与代码》国标版 /128

二、 《疾病分类与代码国家临床版》 /128

三、 《疾病分类与代码北京临床版》 /129

四、 《医疗保障疾病诊断分类与代码》 /129

五、 其他地区ICD-10 地方版 /129

第六节　ICD-11 相关知识 / 130

一、 ICD-11 的编制原理 / 130

二、 ICD-11 的编码 / 130

三、 编码方法 /131

第六章　手术操作分类/ 133

**节　手术操作分类概述 /133

一、 手术操作分类的概念、任务和意义 / 133

二、 手术操作分类的发展史 /133

三、 手术操作分类ICD-9-CM-3 /134

第二节　ICD-9-CM-3 的基础知识 /138

一、 ICD-9-CM-3 的结构 /138

二、 ICD-9-CM-3 的术语、符号及缩略语 / 139

三、 编码的查找方法 /140

第三节　ICD-9-CM-3 各章的指导内容 /143

一、 操作和介入，NEC（00） / 143

二、 神经系统手术（01-05） /146

三、 内分泌系统手术（06-07） /147

四、 眼部手术（08-16） /147

五、 其他各类诊断性和治疗性操作（17） /149

六、 耳部手术（18-20） /150

七、 鼻、口、咽手术（21-29） / 151

八、 呼吸系统手术（30-34） /152

九、 心血管系统手术（35-39） /153

十、 血液和淋巴系统手术（40-41） /154

十一、 消化系统手术（42-54） /155

十二、 泌尿系统手术（55-59） /157

十三、 男性生殖器官手术（60-64） /158

十四、 女性生殖器官手术（65-71） /158

十五、 产科操作（72-75） /159

十六、 肌肉骨骼系统手术（76-84） /160

十七、 体被系统手术（85-86） /161

十八、 各种诊断性和治疗性操作（87-99） /162

十九、 主要手术操作的选择 /163

第七章　病案质量管理/ 165

**节　病案质量管理的含义 /165

一、 与质量管理有关的概念 /165

二、 病案质量管理有关的规范标准 /167

第二节　病案质量管理的意义 /168

一、 保证医疗质量和安全 /168

二、 控制医疗成本和费用 /169

第三节　病案质量管理的内容 /169

一、 病案流程质量管理 /169

二、 病案书写质量管理 /171

第四节　病案质量管理的实施 /178

一、 病案质量管理的组织架构 /178

二、 病案质量管理的手段 /178

三、 病案质量管理的方法 /179

第五节　临床路径病案质量管理 /185

一、 临床路径相关知识 /185

二、 临床路径病案的质量管理 /191

第八章　病案信息统计/ 200

**节　概述 /200

一、 病案信息统计的概念和基本内容 /200

二、 病案信息统计的任务和特点 /200

三、 病案信息统计的基本要求 /201

四、 病案信息统计机构和人员 /201

五、 病案信息统计制度 /203

第二节　病案信息统计工作步骤 /204

一、 统计设计 /205

二、 统计调查 /206

三、 统计整理 /206

四、 统计分析 /207

第三节　病案信息统计指标 /208

一、 门诊业务统计 /208

二、 住院业务统计 /211

三、 急救医疗统计 /220

四、 疾病统计 /222

五、 手术统计 /223

六、 医技科室业务统计 /227

第四节　医疗质量统计指标 /231

一、 医疗质量统计的意义和任务 /231

二、 医疗质量统计指标 /231

三、 医疗质量统计指标资料来源 /241

四、 医疗质量统计指标网络直报 /244

第五节　病案信息统计分析方法 /244

一、 相关分析 /244

二、 回归分析 /247

三、 主成分分析 /254

四、 聚类分析 /255

五、 时间序列分析 /257

第九章　病案信息报告制度/260

**节　病案信息报告基础知识 /260

一、 国家卫生健康统计调查制度 /261

二、 国家卫生信息直报平台 /262

三、 国家卫生统计信息网络直报管理规定 /263

第二节　传染病报告与管理 /264

一、 传染病报告的内容 /264

二、 传染病报告的管理 /266

第三节　恶性肿瘤报告与管理 /269

一、 恶性肿瘤报告的内容 /269

二、 恶性肿瘤报告的管理 /270

第四节　慢性病与罕见病报告与管理 /272

一、 慢性病与罕见病报告的内容 /272

二、 慢性病与罕见病报告的管理 /274

第五节　出生缺陷报告内容与管理 /277

一、 出生缺陷报告的内容 /277

二、 出生缺陷报告的管理 /279

第六节　死亡报告内容与管理 /281

一、 死亡报告的内容 /281

二、 死亡报告的管理 /287

第十章　社区卫生及后医疗信息管理/291

**节　社区卫生服务信息管理 /291

一、 社区卫生服务的定义及任务 /291

二、 社区居民健康信息管理 /292

第二节　后医疗信息管理 /297

一、 后医疗服务的意义与目的 /298

二、 后医疗服务内容 /298

三、 后医疗服务信息管理平台的建设 /299

第三节　医疗随访 /301

一、 随访的概念与意义 /301

二、 随访工作的种类 /302

三、 随访的方式 /303

四、 随访信息管理 /308

第四节　满意度调查 /312

一、 满意度调查的意义 /312

二、 满意度调查的类型 /313

三、 满意度调查的组织者和对象 /313

四、 满意度调查的方法 /313

五、 满意度调查的内容 /314

六、 满意度调查结果的处理 /314

第十一章　病案信息利用/ 316

**节　病案信息在临床科研和医疗实践中的应用 /316

一、 病案信息在临床科学研究中的应用 /316

二、 病案信息在改善医疗实践中的应用 /318

三、 病案信息在临床路径管理中的应用 /319

第二节　病案信息在医疗行政管理中的应用 /323

一、 病案信息与卫生健康信息统计 /323

二、 病案信息与公立医院评审 /325

三、 病案信息与公立医院绩效考核 /327

四、 病案信息和医疗质量管理与控制 /329

第三节　病案信息在医疗费用支付中的应用 /335

一、 疾病诊断相关分组（DRG） / 335

二、 按病种分值付费（DIP） / 338

三、 病案信息与DRG/DIP 医疗费用支付 /341

第四节　病案信息在医疗法务举证中的应用 /345

一、 病案信息与医疗纠纷举证 /345

二、 病案信息与伤残鉴定举证 /346

三、 病案信息与医保安全管理 /347

第十二章　病案管理与法律法规/350

**节　法律法规基础知识 /350

一、 法律原则 /350

二、 规范性法律文件 /350

三、 法律关系和责任 /352

四、 《中华人民共和国民法典》与病案管理 /352

第二节　病案法律基本问题 /352

一、 病案的法律属性 /352

二、 病案的归属 /353

第三节　病案管理涉及的相关法规 /354

一、 病案的形成 /354

二、 病案的保存 /355

三、 病案的借阅与复制 /355

四、 病案的封存与启封 /357

第四节　病案管理与隐私权和个人信息保护 /359

一、 隐私权和病案中个人信息内容 /359

二、 病案利用中个人信息的保护 /360

第五节　病案管理中患者的知情同意权 /362

一、 知情同意权概念与原则 /362

二、 告知义务 /362

三、 知情同意权相关规范 /363

第六节　病案与侵权责任 /365

一、 侵权责任与医疗损害责任 /365

二、 病案管理中医疗纠纷的防范 /367

附录　住院病案首页部分项目填写说明/369

推荐阅读/375

中英文名词对照索引/377