肠梗阻诊治及案例分析

**章胃肠道的解剖与生理概要 **节胃的解剖与生理 一、胃的解剖 胃是消化管各部分中*膨大的部分，上连食管，下续十二指肠。成人胃的容量约1500ml。胃除了具有容纳食物和分泌胃液的作用外，还有内分泌功能。 （一）胃的形态和分部 胃的形态受性别、年龄、体位、体型和胃的充盈状态等多种因素影响。胃在完全空虚时略呈管状，高度充盈时可呈球囊形。 胃有两壁（前壁和后壁）、两弯（大弯和小弯）和两口（人口和出口）。胃的人口称贲门，连通食管腹部，较固定。贲门的左侧，食管末端左缘与胃底所形成的锐角称贲门切迹。出口称幽门，续十二指肠上部。由于幽门括约肌的存在，在幽门表面，有一缩窄的环形沟，幽门前静脉通常横过幽门前方，是手术中确定幽门的标志。胃前壁与肝的脏面、腹前壁等相贴，胃后壁构成网膜囊前壁的一部分。胃的上缘凹陷，称胃小弯，凹向右上方，有肝胃韧带附着，比较固定，其*低点弯度明显的折转处称角切迹。下缘隆凸，称胃大弯，大部分凸向左下方。 通常将胃分为贲门、胃底、胃体和幽门4个部分。贲门部是指贲门附近区域，界限不明确。胃底为贲门平面以上，凸向左上方，临床有时称为胃穹窿，内含吞咽时进人的空气，约50ml，腹部X线片可见此气泡。自胃底向下至角切迹处的中间部分称胃体。角切迹至幽门之间的部分称幽门部，临床上也称“胃窦”，该部又借胃大弯处不明显的中间沟，分为左侧膨大的幽门窦和右侧呈管状的幽门管两部分；幽门窦通常位于胃的*低部，胃溃疡和胃癌多发生于其附近的胃小弯处；幽门管长2～3cm（图1-1）。 （二）胃的位置与毗邻 1.位置胃中度充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。贲门位于第11胸椎体左侧，幽门位于第1腰椎下缘右侧，此即所谓的“幽门平面”。胃的位置常因体位、呼吸及胃内容物的多少而变化。胃的贲门较为固定，其余部分移动性较大。直立位时，幽门可下降至第3腰椎平面，胃大弯可降至脐或脐平面以下；仰卧位时胃的位置上移（图1-2）。 2.毗邻胃的前壁右侧份邻接左半肝，左侧份上部紧邻膈，下部接触腹前壁，此部转移性大，通常称为胃前壁的游离区。胃后壁隔网膜囊与胰、左肾上腺、左肾、脾、横结肠及其系膜相毗邻，这些器官共同形成胃床（图1-3）。 3.韧带胃通过韧带与邻近器官相联系。胃小弯及十二指肠**段与肝之间有肝胃韧带和肝十二指肠韧带。贲门及胃底、胃体后壁有胃膈韧带与膈肌相连，此韧带为一腹膜皱襞，其内常有胃后动、静脉通过。在肝胃韧带的后方胃小弯较高处有胃胰韧带，其内有胃左动、静脉及迷走神经后干的腹腔支。胃大弯与横结肠之间有胃结肠韧带，属大网膜一部分。大网膜由前后两层腹膜构成，但二者已相互愈着，不易再分离。胃大弯上部与脾之间称胃脾韧带，其中有胃短动、静脉。 （1）肝胃韧带与肝十二指肠韧带：肝胃韧带连接肝左叶下横沟和胃小弯，肝十二指肠韧带连接肝门与十二指肠，共同构成小网膜，为双层腹膜结构。肝十二指肠韧带中含胆总管、肝动脉和门静脉。 （2）胃结肠韧带：连接胃和横结肠，向下延伸为大网膜，为4层腹膜结构。大网膜后层与横结肠系膜的上层相连，在横结肠肝区与脾区处，二者之间相连较松，容易解剖分离；而在中间，两者相连较紧，解剖胃结肠韧带时，注意避免伤及横结肠系膜中的结肠中动脉。 （3）胃膈韧带：由胃大弯上部胃底连接膈肌，全胃切除术时，游离胃贲门及食管下段需切断此韧带。 （4）胃胰韧带：胃窦部后壁连接胰头颈部的腹膜皱襞，此外，胃小弯贲门处至胰腺的腹膜皱襞，其内有胃左静脉。在门静脉高压时，血液可经胃左静脉至食管静脉、奇静脉流人上腔静脉，可发生食管胃底静脉曲张。 （三）胃壁的结构 胃壁共分4层，自内向外依次为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层。临床上常将胃壁的4层一起称为全层，将肌层和浆膜层合称为浆肌层。 1.黏膜层即胃壁的*内层，它由表层上皮、黏膜、肌和肌间组织构成，厚0.5～0.7mm。黏膜肌由两束平滑肌纤维组成。表层上皮下面为腺体和固有膜，含有结缔组织基质、浆细胞、淋巴细胞、少数嗜酸细胞、肥大细胞，以及神经和血管。用胃镜观察胃黏膜呈橘红色，并且有闪光。在空腹时，黏膜形成许多皱襞，其中在胃小弯处有4～5条沿胃纵轴排列的皱襞，称为胃道。当胃被食物充满后，皱襞即变为低平或全部消失。胃黏膜被许多纵横沟分成若干小块，称为胃区。每区有许多小窝，称为胃小凹，胃腺即开口于胃小凹的底部，胃约有300多万个胃小凹，一个胃小凹底部有3～5条胃腺共同开口。临床上，胃黏膜皱襞的改变，常表示有病变的发生。分泌胃液的腺体有3种，即贲门腺、胃底腺和幽门腺。胃腺是胃黏膜上皮向结缔组织中深人凹陷而形成的。它由功能不同的细胞构成。胃小弯、幽门部的黏膜较平滑，神经分布丰富，是酸性食糜必经之路，易受机械损伤及胃酸消化酶的作用，所以易发生溃疡（图1-4）。 构成胃腺的细胞类型： （1）壁细胞：分泌盐酸和抗贫血因子，主要在胃底和胃体；少量在幽门窦近侧。 （2）黏液细胞：分泌碱性黏液。 （3）主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原，主要在胃底或胃体。 （4）内分泌细胞：G细胞分泌促胃液素，D细胞分泌生长抑素，EC细胞释放5-羟色胺呈嗜银或嗜银染色。 （5）未分化细胞。 角切迹是胃窦体部交界处的解剖标志，其组织学分界与解剖学不一致，并因年龄而异。组织学分界常位于角切迹的近侧，随着年龄增长可高达贲门处，此处抗酸能力差，是胃溃疡的好发部位。幽门窦切除时胃小弯切除线应达贲门下，才能将分泌促胃液素的幽门窦黏膜完全切除。 2.黏膜下层由疏松结缔组织和弹性纤维组成，起缓冲作用。当胃扩张或蠕动时，黏膜可伴随这种活动而伸展或移位；此层含有较大的血管、神经丛和淋巴管。胃黏膜炎或黏膜癌时可经黏膜下层扩散。 3.肌层胃壁的肌层很发达，由3层平滑肌构成。外层为纵行肌，以大弯和小弯部分较发达；中层为环形肌，在贲门和幽门处变得很厚，形成贲门括约肌和幽门括约肌；内层为斜行肌，由贲门左侧沿胃底向胃体方向进行，以下渐渐分散变薄，以至不见。在环形肌与纵行肌之间，含有肌层神经丛。胃的各种生理运动主要靠肌层来完成（图1-5）。 4.浆膜层胃壁的浆膜层是胃的外膜，实际上是腹膜覆盖在胃表面的部分；其覆盖主要是在胃的前上面和后下面，并在胃小弯和胃大弯处分别组成小网膜和大网膜。 （四）胃的血管 1.动脉 胃是胃肠道中血供*丰富的器官，来自腹腔干及其分支。沿胃大、小弯形成两个动脉弓，再由弓上发出许多分支到胃前、后壁，在胃壁内进一步分支，吻合成网（图1-6）。 （1）胃左动脉：起于腹腔干，是腹腔干的*小分支，也是胃的*大动脉。向左上方经胃胰皱襞深面达贲门附近，转向前下，在肝胃韧带内循胃小弯右下行，终支多与胃右动脉吻合。胃左动脉向上发出食管支与贲门支，然后向下沿胃小弯在肝胃韧带中分支到胃前、后壁，在角切迹处与胃右动脉相吻合，形成胃小弯动脉弓，在行胃大部切除术时常在第1、2胃壁分支间切断胃小弯。 有15%～20%的肝左动脉可起自胃左动脉（临床称为“迷走肝左动脉”），与左迷走神经肝支一起，到达肝，偶尔这是肝左叶的唯一动脉血流。于根部结扎胃左动脉，可导致急性左肝坏死，手术时应注意。 （2）胃右动脉：起源自肝固有动脉，也可起于肝固有动脉左支、肝总动脉或胃十二指肠动脉，行走至幽门上缘，转向左上，在肝胃韧带中沿胃小弯走行，从左向右，沿途分支至胃前、后壁，到角切迹处与胃左动脉吻合。 （3）胃网膜左动脉：起于脾动脉末端或脾支，从脾门经脾胃韧带进入大网膜前叶两层腹膜间，沿胃大弯右行，有分支到胃前、后壁及大网膜，分布于胃体部大弯侧左下部，与胃网膜右动脉吻合，形成胃大弯动脉弓。胃大部切除术常从其第1胃壁支与胃短动脉间在胃大弯侧切断胃壁。 （4）胃网膜右动脉：起自胃十二指肠动脉，在大网膜前叶两层腹膜间沿胃大弯左行，沿途分支到胃前、后壁及大网膜，与胃网膜左动脉相吻合，分布至胃大弯左半部分。 （5）胃短动脉：起于脾动脉末端或其分支，一般有3～5支，经胃脾韧带至胃底前、后壁。 （6）胃后动脉：系脾动脉分支，出现率约为72%，一般有1～2支，起于脾动脉或其上极支，上行于网膜囊后壁腹膜后方，经胃膈韧带至胃后壁，分布于胃体后壁的上部。 （7）左膈下动脉：由腹主动脉分出，沿胃膈韧带，分布于胃底上部和贲门。胃大部切除术后左膈下动脉对残胃血供有一定作用。胃的动脉间有广泛吻合支，如结扎胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉及胃网膜右动脉这4条动脉中的任何3条，只要胃大弯、胃小弯动脉弓未受损，胃仍能得到良好血供。 2.静脉 胃的静脉与各同名动脉伴行，均汇入肝门静脉系统。远端脾肾静脉吻合术能有效地为胃食管静脉曲张减压，足以证明胃内广泛的静脉吻合网络。 （1）胃左静脉：又称胃冠状静脉，沿胃小弯左行，至贲门处转向右下，汇人肝门静脉或脾静脉。 （2）胃右静脉：沿胃小弯右行，注人肝门静脉，途中收纳幽门前静脉，幽门前静脉位于幽门与十二指肠交界处前面上行进人门静脉，幽门前静脉是辨认幽门的标志。 （3）胃网膜右静脉：沿胃大弯右行，注人肠系膜上静脉。 （4）胃网膜左静脉：沿胃大弯左行，注人脾静脉。 （5）胃短静脉：来自胃底，经胃脾韧带注人脾静脉。 此外，多数人还有胃后静脉，由胃底后壁经胃膈韧带和网膜囊后壁腹膜后方，注人脾静脉。 （五）胃的淋巴及其引流 胃壁各层具有丰富的毛细淋巴管，起始于胃黏膜的固有层。在黏膜下层，肌层和浆膜下层内交织成网，分别流人各胃周淋巴结，*后均纳人腹腔淋巴结而达胸导管。 1.胃的区域淋巴结淋巴结是机体重要的免疫器官。各种损伤和刺激常引起淋巴结内的淋巴细胞和组织细胞反应性增生，使淋巴结肿大，称为淋巴结反应性增生；其原因较多，包括细菌、病毒、毒物、代谢的毒性产物、变性的组织成分及异物等，都可成为抗原或致敏原刺激淋巴组织引起反应。淋巴结肿大的程度不等，有时可达10cm。胃周围存在大量淋巴结，根据它们距胃的距离，可分为3站16组（表1-1）。**站为胃旁淋巴结；第二站为胃左动脉旁、肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁；第三站为肝十二指肠韧带内、胰后、肠系膜上动脉旁、结肠中动脉旁、腹主动脉旁。胃淋巴管与胃动脉相平行，因此，胃周淋巴结分布与相应动脉有关。