实用内分泌代谢疾病诊疗实践与典型医案

　　《实用内分泌代谢疾病诊疗实践与典型医案》：　　（二）病因病机　　目前认为，尿酸排泄减少和生成增加是原发性高尿酸血症的主要病因。在原发性高尿酸血症的病因中尿酸生成过多所占比例很小，约占10%。尿酸生成过多的原因主要是嘌呤代谢酶的缺陷，导致嘌呤合成增加和严重高尿酸尿的两个遗传性酶缺陷是次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶的缺乏和磷酸核糖焦磷酸盐合成酶活性亢进。排除肾器质性疾病，肾功能正常，但尿酸排泄减少，约占原发性高尿酸血症的90%。具体发病机制不清楚，可能为多基因遗传性疾病。目前发现了4个尿酸盐转运蛋白（离子通道）参与了人近曲肾小管对尿酸盐的转运，任何一个转运蛋白基因表达或功能障碍都会引起尿酸排泄减少。尿酸合成增加的分子机制目前已基本清楚，但导致肾近端小管尿酸排泄减少的分子机制仍不清楚。　　（三）临床表现　　95%的痛风发生于男性，起病一般在40岁以后，且患病率随年龄增长而增加，但近年来有年轻化趋势；女性患者患病大多出现在绝经期以后。　　1.无症状性高尿酸血症期　　指不曾有过痛风性关节炎的临床症状的时期，仅仅表现为血尿酸升高。当血尿酸水平男性超过417μmol/L、女性超过387μmol/L时，即为高尿酸血症，很多患者是在例行血液检查时偶然发现。　　2.急性发作期　　发作前可无先兆，损伤、寒冷刺激、全身疲劳、酗酒等可诱发或加重痛风性关节炎的急性发作。典型发作者常于深夜被小关节疼痛惊醒，疼痛进行性加剧，在数小时内达到高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节红肿灼热、皮肤紧绷、触痛明显、功能受限，多于数天或数周内自行缓解，恢复正常。首次发作多侵犯单关节，50%以上发生在第1跖趾关节，在以后的病程中，90%患者累及该部位。足背、足跟、踝、膝等关节也可受累。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状，可伴有白细胞升高、红细胞沉降率增快。　　3.间歇发作期　　急性关节炎缓解后一般无明显后遗症状，有时仅有患部皮肤色素沉着、脱屑、刺痒等。多数患者在初次发作后1～2年内复发，随着病情的进展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，且受累关节逐渐增多。从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展，出现指、腕、肘等关节受累，少数患者可影响到肩、髋、骶骼、胸锁或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，症状和体征渐趋不典型。　　4.慢性痛风石病变期　　皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症未获满意控制，体内尿酸池明显扩大，大量MSU晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。皮下痛风石发生的典型部位是耳廓，也常见于反复发作的关节周围，以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处。外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，皮肤表面薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存，关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化及继发退行性改变等。临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍。慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作。　　……