认知重塑

第1章
初识痴呆
本书将介绍以下几个核心观点：首先，你对阿尔茨海默病和其他痴呆症了解得越多，就会有越多的方法来预防自己发病，同时为那些不幸的人提供帮助。如果对一种疾病不了解， 那么在遇到它，甚至听说它的时候，就很容易感到焦虑。你对痴呆症的理解水平并不需要达到精神病学家的程度，但我相信对于痴呆症，了解得越多越有益。
其次，本书着重强调了探讨与痴呆症相关的思维障碍的重要意义，这对于这种疾病的起源和治疗十分重要。人们普遍认为，阿尔茨海默病主要影响记忆，在大多数情况下这是正确的。但阿尔茨海默病也可能从引发语言问题开始，包括无法理解别人说的话或用别人能理解的方式进行表达。阿尔茨海默病及其他痴呆症可能涉及情绪和行为障碍：无缘无故的焦虑和抑郁、孤僻、情绪积压、急躁、突然发脾气、妄想和产生幻觉等。即使是这些极端的行为，也是思维障碍的表现。
*后，从正常思维转变到痴呆症存在着一种连续性。在有关思维的探讨或撰文中，心理学家经常使用“认知”这个术语，它包括取向、注意力、语言、抽象化、记忆、命名和想象。如果把阿尔茨海默病和其他痴呆症视为思维障碍，我们就会发现，这些疾病并不神秘，而是与日常生活息息相关。每个人偶尔都会出现思维障碍：比如很难集中注意力、很难想象出一些事物，或者很难想起一个名字。我们会在不熟悉的街区迷路。有时，我们会对别人的动机产生些许怀疑，或者突然看到有东西或人影在视野的边缘闪过，但那里什么都没有。阿尔茨海默病和其他痴呆症位于正常思维和严重精神损伤之间的中间区域，这使得这种疾病更加容易理解， 并且不会那么容易引起焦虑。（比如，怀疑自己得了阿尔茨海默病。）
尽管阿尔茨海默病在大约125 年前就首次被公认为一种脑部疾病，但我们仍不知道它的病因是什么。虽然这看似是一个纯粹的科学问题，但事实并不尽然。本书将会讨论到这种疾病的进展、认识和治疗受到社会、文化、经济，以及统计学问题的阻碍。
什么是痴呆？
在讨论预防或减少痴呆症的方法之前，让我们首先来了解它的定义，并了解其与阿尔茨海默病的不同。这两个术语经常被混淆。
痴呆症是许多不同疾病的总称，就像“动物”这个词指的是五花八门的生物一样。猫和狗都是动物，但并不是所有的动物都是猫或狗。
痴呆症表现为智力功能下降，可能由多种原因引起，有些可以治愈，有些则无法治愈。目前，阿尔茨海默病是*常见的一种无法治愈的痴呆症。尽管我个人认为，未来5~10 年会出现一种治疗方法，但在这之前我们能做些什么呢？这就是本书的主题。
首先，让我们简单了解一下阿尔茨海默病。通过以下这些赤裸裸的统计数据，这种疾病的流行程度和患病风险可见一斑。
与几乎所有的统计方法一样，虽然阿尔茨海默病的统计数据给了悲观主义者失望的理由，但也为乐观主义者带来了希望。截至2023 年，在65 岁及以上的美国人中，估计有600 万—670 万人患有阿尔茨海默病，其中73%的人的年龄在75 岁及以上。预计2025 年(不远的将来)，65 岁及以上人群的发病人数将达到710 万人，比2019 年的560 万增加27%。如果把这些数字进一步推算到未来，这个比例则更加令人恐慌。
到2050 年，甚至不需要等到这个时候，在没有治疗上的突破、预防或治愈手段的情况下，65 岁及以上的阿尔茨海默病患者的人数预计将达到1 270 万人。阿尔茨海默病的死亡人数从2000 年到2019 年增长了一倍多，而心脏病（死亡的首要原因） 的死亡人数却有所下降。2000—2019 年，阿尔茨海默病死亡率增长了145%。阿尔茨海默病或其他痴呆症所导致的死亡人数超过了乳腺癌和前列腺癌致死人数的总和。
当然，所有这些数字都很保守，因为目前只有1/4 的阿尔茨海默病患者被诊断出来。尽管识别率如此之低，阿尔茨海默病仍然是美国第六或第七大死因（不同的机构统计结果有所不同）。更令人警醒的是，阿尔茨海默病是目前十大死因中唯一无法完全预防、治愈或有效减缓发展的疾病。
然而，我认为继续陈述这种悲观言论没有任何价值，因为目前的许多研究看起来都很有前景。此外，在本书后面的内容中，我会介绍现阶段可以降低患阿尔茨海默病和其他痴呆症风险的一些措施。
那么，一个问题就不可避免地出现了：“如今的阿尔茨海默病与过去相比，甚至与前几年相比更普遍吗？”在匆忙下结论之前，请思考以下这一点。在20世纪的头25年中，也就是阿尔茨海默病首次被诊断出来的那个时期，人们的平均预期寿命为47.3岁。换句话说，在过去的一个世纪里，人类的寿命大约增长了一倍。因此，除了早发型阿尔茨海默病，即携带导致阿尔茨海默病的一个或多个基因的患者以外，这种疾病在以前很少见。事实上，世界上**个确诊病例是一名女性，她在51岁时患上了这种疾病，并在57岁时死亡。按照目前的标准，她可能患有早发型阿尔茨海默病（65岁之前患病）。所以，我们无法回答关于阿尔茨海默病在过去的发病频率的问题。只有在平均寿命为65岁或以上的社会中，阿尔茨海默病才会从*常见的死亡原因中凸显出来。
世界上*常见的痴呆症是晚发型阿尔茨海默病，由简单的衰老过程决定。年龄越大，患这种疾病的可能性就越大。基因可能在这方面发挥了一些作用，但总的来说，与早发型阿尔茨海默病相比，基因的作用不那么重要。
早发型阿尔茨海默病仅占阿尔茨海默病诊断的1%~2%，主要是遗传性的，通常发生在65 岁之前。如果阿尔茨海默病患者的孩子遗传了导致这种疾病的基因（遗传概率为50%），那么他们很可能在劳动年龄阶段（20~60 岁）就患上阿尔茨海默病。
从更积极的角度来看，家族史中没有阿尔茨海默病患者的人，在65 岁之前患病的可能性很小。基于这个事实，你或许不应该像现在很多人一样，三四十岁时就为阿尔茨海默病担忧。
2020 年年初，世界卫生组织发布了《全球卫生估计报告》， 列出了2000—2019 年全球十大死亡因素。尽管阿尔茨海默病是全球第七大死亡因素，但它在全球不同收入群体中的发病率分布并不平均。
一个国家越发达，经济越稳定，其公民患痴呆症的风险就越大。（由于2020 年以来，新冠病毒对所有收入群体的死亡率都产生了巨大的影响，我引用的是世界卫生组织2000—2019 年的数据。）在中高收入国家中，有哪些目前未知的因素导致十大死亡原因发病率急剧上升，而这些原因在高收入国家中从未列入前8 位呢？
长寿是一个明显的因素，这是由于饮食水平提高、医疗水平更好（至少在某些人群中）、空气和水质更清洁等造成的。如果你生活在高收入国家，平均寿命会更长（不考虑自杀、吸毒过量和暴力等因素）。所以，长寿的确是我们社会中阿尔茨海默病和其他痴呆症发病率增加的一个重要因素。但长寿并不是一个完美的解释，还存在着一些未知的致病因素，加上我们对疾病原因了解的匮乏，很可能使治愈变得难上加难。
4A缺陷
阿尔茨海默病患者的外在表达和内在体验存在着4种缺陷。由于每一种缺陷的英文单词都以字母A开头，所以统称为4A缺陷。
遗忘症（Amnesia）：指记忆的丧失，通常开始于短期记忆。
失语症（Aphasia）：包括正确词语表达困难、不正确地使用词语（表达性失语）、无法理解或解释他人的语言（感觉性失语）等。
显然，轻度的遗忘症和失语症属于正常现象。谁不会偶尔忘记事情呢？谁不会偶尔想不出准确的词，或者无法完全理解别人所说的话呢？因此，4A缺陷中的前两项恰好符合一个连续体模型，从正常的轻度遗忘症（健忘）和失语症（偶尔可能出现在任何人身上，尤其是在疲劳或压力大的情况下）延伸到连续体的另一端，即明显存在的严重缺陷。
但是，4A缺陷中第三项和第四项表明了缺陷的存在。失用症（Apraxia）：这个词来自希腊语单词a（没有）和praxis（行动），指的是尽管肌肉力量和张力正常，仍无法进行有目的和需要高度练习的动作，或行动困难。患有失用症的人或许能够认出或者说出牙刷和牙膏的名字，但可能无法将牙膏挤到牙刷上。失用症还可能表现为无法把牙刷放进嘴里，并且无法做出刷牙的动作。所有的肌肉成分都存在，但无法协调。失用症患者可能被无情地描述为一个无法正常行动的人。
如果失用症累及腿部和手臂，患者可能会站立不稳并摔倒在地——这是一个增加跌倒和骨折发生率的因素，尤其是髋部骨折。失用症也是晚期阿尔茨海默病患者不能做饭、穿衣服或自己洗澡的原因。同样，失用症会影响语言功能。尽管舌头和嘴部运动正常，也有说话的欲望，但言语失用症患者说话时还是会存在很大的困难，甚至完全无法通过嘴部和舌头的活动来表达可理解的语言。除了言语失用症，还有一种失用症使患者无法进行某些面部动作（面—口失用症），如眨眼或对称地活动双侧面部。
*后一项，即失认症（Agnosia），也是来自两个希腊语单词：a（没有）和gnosis（知识）。失认症是指无法正确理解由视觉、听觉、触觉、嗅觉和味觉所提供的信息。视觉失认症患者可能无法仅凭视力来识别其配偶或者其他家庭成员。或者一种感官完好无损，比如听力，但患者所听到的意思可能出现障碍：患者或许无法及时辨别出刺耳的刹车声和响亮的喇叭声，从而被疾驰而来的汽车撞倒。
阿尔茨海默病的很多表现可以通过4A缺陷来解释。
由于阿尔茨海默病的病因尚不清楚，因此，在大多数情况下，发病事件或发病起点是无法确定的。不过，有一件事我们能够确定，那就是病情早在症状出现之前就开始了。病情初期的标志是轻度认知障碍（MCI），这是一个不确定的起点。它有可能是阿尔茨海默病的起点，也可能不是，只有经过时间推移才能确定。
起初，轻度认知障碍的症状并不明显，只有敏锐的人才能察觉到，可能只体现为轻微的思维衰退，此时的身体机能总体尚可。例如，患有轻度认知障碍的人能够去超市购物，但必须写下购物清单；同时，患者也无法像以前那样记住在哪个货架可以找到哪种商品。只涉及记忆的轻度认知障碍被称为遗忘型轻度认知障碍，可能是阿尔茨海默病的初期阶段，也可能此时尚未发病。
在梅奥诊所工作的神经科医生罗伯特·彼得森有一名70岁的患者，这是一位患有轻度认知障碍的商人。这名患者可以熟练使用电脑，还能处理工作和管理私人财务。他整日忙碌于各种委员会和董事会中，但必须通过记笔记来记住细节。健忘的发展尤其值得注意，特别是在试图记住别人的名字和*近发生的事情时。虽然他仍然很理性，很友好，但已经开始出现轻微的易怒。在神经心理测试中，他表现良好。
与彼得森的这名病人一样，轻度认知障碍患者通常在记忆、语言和决策方面只表现出轻微的损伤。轻度认知障碍的发病率随着年龄的增加而上升。根据美国神经病学学会的数据统计，65—69 岁的人，轻度认知障碍的患病率约为8%；70—74 岁的人，轻度认知障碍的患病率约为10%；75—79 岁的人，轻度认知障碍的患病率约为15%。而85 岁及以上的人，轻度认知障碍的患病率超过33%。其他症状（来自患者或他人的描述） 和体征（可观察到的、身体机能较从前有所减退的客观表现） 还包括无法判断按时赴约所需的时间，或无法判断完成特定任务所需的步骤顺序，比如安排驾车出行或度假。
一些轻度认知障碍患者可能会发展为更明确的阿尔茨海默病的病程阶段；另一些患者的病情或许在短期内没有进展，但可能会在几年后出现确定的疾病迹象。他们都不能恢复到原来的状态。遗憾的是，对于轻度认知障碍这种迄今为止依然神秘的疾病来说，此时我们所能期望的*好的结果，就是让病情稳定下来。