积水潭实用骨科学

nbsp; 一
    北京积水潭医院创建于1956年，是一所以创伤骨科及烧伤科为主的综合
  性医院。随着时间的迁延，先后成为北京大学第四临床医学院、北京市创伤骨
  科研究所、北京市烧伤研究所、北京市手外科研究所、北京市骨与关节研究中
  心、脊柱外科培训中心、骨关节培训中心、运动医学中心及人工关节登记评估
  中心。受卫生部委托，承办全国骨科医师进修班，每年一期，已办5544期，已
  为全国各地培养出2 900余名骨科医生。医院拥有l 000余张病床，其中属于骨科
  系统床位512张。分设矫形骨科、创伤骨科、手外科、小儿骨科、骨肿瘤科、脊
  柱外科、运动损伤科共7个独立专业。是集医疗、教学、科研于一体的大型医疗
  单位。
    北京积水潭医院建院50年来，骨科各专业共发表论文990余篇，编写出版
  专著54部；获各级科学技术成果奖309项(其中包括国家级奖2l项，省、部级奖
  131项，局级奖157项)。
    50年来，医院在医疗、教学、科研过程中，获取了不少新的理论知识，积
  累了大量实践经验。有鉴于此，院长田伟教授，筹划及引领骨科各专业的资深
  专家，发挥各自专长，分头撰写了这部《实用骨科学》。顾名思义，这部书是
  以临床实用为主，从骨科的基本功讲起，包括运动系统的功能解剖、生理、病
  理、检查法、各种影像、化验结果的阅读；相关基本理论与*新进展的介绍；
  手术人路的描述；骨科康复以及矫形器、义肢的设计与制造等。
    此书通篇理论与技术的论述从浅到深，由简至繁，易懂易学易掌握。适用
  于青年医师即由住院医师至副主任医师阶段的培养，又可作为指导医师的参考
  资料。
序  二
    经过半个多世纪的发展，北京积水潭医院骨科学的临床与研究工作有了长
足的进步，广大医学工作者也成为学术界的一支生力军。时至今日，北京积水
潭医院的数十位骨科学专家根据自己丰富的临床经验，各施所长，倾力合作编
著了这本《实用骨科学》，是北京积水潭医院过去几十年骨科临床经验和研究
成果的全面总结，是北京积水潭医院骨科发展史上的一件大事。我十分荣幸的
向大家推荐此书。
    骨科学是一门系统的科学，它包括极其丰富的内容。此书不仅对骨科的基
本理论、基本技术进行了系统阐述，还着重分层次、分细节的阐述了不同科别
的骨科疾病、肌肉损伤和神经损伤的诊疗方法。由于现代骨科学的迅速发展，
一些概念不断更新，治疗方法、技术、设备等不断完善，因此编著者们将其中
实用性较强或较有发展前景的部分收入到本书中，以适应骨科医师的需要。本
书中融入了编著者宝贵的临床经验，具有较强的实用性，这也正是编者所希望
的。不仅如此，本书还囊括了许多国外骨科学先进的研究成果，较为全面地反
映了国内外骨科专业的发展水平，因此本书还具有一定的权威性。相信本书的
诞生，将是我国骨科学从业人员的福音，并对推进骨科学的技术发展产生极其
深远的影响。
    总之，本书的编著者们在本书中倾注了辛勤的劳动，他们以无私奉献的精
神，将自己多年的宝贵经验分享给广大读者。我谨在此代表广大读者，向他们
致以*诚挚的谢意，并热烈祝贺本书的出版。
前言

  我从北京大学医学部(原北京医学院)毕业之后，转眼之间在积水潭医院
骨科工作了24年，中间又在日本留学5年半。两个不同环境的经历使我常常将它
们对比，我发现积水潭医院*宝贵的是有完整的诊断治疗系统，大量复杂疾病
和创伤的治疗经验，但是没有日本那样严格正规的基础培训，没有好的参考书
让年轻医师能系统而快速的学习到老师们的宝贵经验。所以，一直以来我有一
个愿望，由积水潭医院这么多经验丰富的骨科专家联合编写一本供年轻骨科医
生使用的骨科参考书，也可作为教科书。在人民卫生出版社的支持下，这次终
于夙愿得偿。本书汇集了积水潭医院骨科的七个科室，以及密切相关的其他科
室的几十位有丰富临床经验的骨科专家的经验和勤劳汗水，内容上尽量做到由
浅入深，易懂易读，涵盖面广，不做偏门和过深的研讨，而且特别注意和现在
国际上骨科的发展同步。希望大家在学习了大学骨科教材的基础上，通过学习
此书全面掌握骨科专业知识，达到骨科专科医生的水平。
    全书的布局从骨科的发展简史到各个方面的*新的基础知识，从基本的临
床诊断方法到各种疾病的讲述，力求系统全面，对于重要的常见病给予f重点
讲解。
    虽然有一个很好的初衷，又有那么多有实力的专家参与，由于是初次编写
这样的教科书，经验不足，书中难免存在不全面或重复，甚至错误的地方，希
望得到读者的热情点评和指正，并在以后的修订中加以改正。
    此外，我们计划编写一系列的、以“积水潭”为名的骨科教科书类参考书
出版。
    所有的作者都是临床一线的主力，日常工作极为繁忙，本书的撰写占用了
大家大量的休息时间，在此表示感谢!特别要感谢在*后稿件的整理阶段，骨
科的张力丹、丁易、姜旭、刘亚军，院办的任轶主任以及人民卫生出版社郝巨
为编审，在他们日以继夜的辛苦劳动下，此书才*终得以出版，在此表示深深
的感谢和敬意!
    *后期望此书能够成为广大骨科医师喜爱和常用的工具书。

第十一章
胫腓骨
                                                大限度的功能恢复，保持胫骨的稳定性，恢复其对线、对
    **节  胫腓骨骨折                            位，消除旋转、短缩、成角畸形。此外选择治疗方法必须
                                                   考虑到软组织损伤情况和治疗会对软组织的进一步影响。
    【损伤机制】  导致胫腓骨骨折的损伤形式有3种：    由于人对畸形有一定的代偿能力以及每个患者伤前的情况
超越骨自身能力的损伤即疲劳骨折(应力骨折)；低能量    不同，很难建立绝对的治疗标准，一般认为在冠状面或矢
暴力导致的较稳定的小移位骨折；高能量暴力造成的严重   状面上有大于10。的成角以及大于10。旋转是不能接受的。
软组织合页破坏、神经血管损伤、粉碎骨折及骨缺损，这  在冠状面上成角畸形(内外翻畸形)应在5。以内，胫骨
种高能量暴力常导致肢体多种组织严重创伤，肢体存活困    的短缩不应超过1 cm。在临床实践中，常用患侧与健侧对
难。                                                 比来判断畸形，另外常用髂前上棘与足的I、Ⅱ趾问连线
    当暴力以旋转形式作用于胫骨时常形成螺旋形骨折，    通过髌骨的情况来检查纠正畸形情况。
并由于外力的大小不同而造成不同的粉碎程度，例如滑雪    1．非手术治疗  对于不稳定型和开放的胫骨骨折，
时足固定而身体强力扭转时造成的螺旋形胫腓双骨折。3    由于内固定的发展，手术治疗取得了较好的结果。但对于
或4支点弯曲外力作用于小腿将造成短斜或横形骨折，如    低能量造成的移位小的简单胫腓骨骨折，非手术闭合复位
外力较大使支点范围增大时导致粉碎型骨折。当外力大并    使用石膏外固定能有效地治愈骨折。
且集中作用于较小范围时常形成骨和周围软组织严重创    闭合复位时患者屈膝90。将小腿悬垂于桌旁以放松腓
伤，例如重物直接砸于小腿上而形成的损伤。由于胫骨前    肠肌并利用重力作牵引力。此外也可屈膝位行纵向牵引复
方直接位于皮下易遭受外伤。现代社会机械化程度增高，    位。通过与健侧进行对比调整旋转畸形，也可以比较髂前
胫腓骨骨折发生率不断增加。                            上棘至第1、Ⅱ趾间连线与髌骨的关系判断是否有旋转或
    【临床表现】  胫腓骨骨折临床容易诊断，可表现为    内外翻畸形。将内外踝、跟骨、腓骨头等骨突部位以软棉
小腿疼痛、畸形、肿胀和短缩，不能站立行走。骨科诊断    垫衬垫后，术者维持复位，助手将石膏缠放于患肢上，在
包括全面检查整个肢体。日常生活中摔扭伤常造成简单骨  石膏未干前应充分塑形，特别是跟腱、足弓部位。患肢膝
折。严重暴力伤，如坠落伤、汽车撞伤，常可致粉碎骨折  关节固定在5。屈曲的功能位。
和开放骨折。对闭合的胫腓骨骨折患者，医生一定详细检    如果正侧位x线片证实有成角畸形时，有时可应用
查患者足部血管搏动情况，及早发现产生筋膜间隔综合征    石膏楔形矫正方法纠正，即在成角畸形凹面处切开石膏，
的可能。    ．                                        将其撑开后夹以木块等矫正畸形，或在成角的凸面楔形切
    x线投照应包括膝关节正侧位、整个小腿的正侧位和    除石膏再将远近端合拢以消除畸形。撑开或楔形切除角度
踝关节正侧位。                                        一般不大于10。。此2种方法前者应注意防止骨折分离移
    【治疗】  对于闭合胫骨骨折的治疗有下列方法：      位，后者应注意防止皮肤受压坏死。
①闭合复位以石膏、支具等制动；②外固定架固定；③切    为纠正短缩、成角或旋转畸形，可将骨折远近端横行
开复位内固定；④闭合复位髓内针内固定。对于开放性骨           打入克氏针，用这些针进行复位并将其同管形石膏固定在
折，选用上述4种方法之一固定骨折，开放伤口则遵循下            一起以维持复位。
面原则：彻底反复清创，合理应用抗生素，早期关闭伤口      石膏固定小腿骨折后应向病人详细说明石膏固定注意
(包括使用肌瓣及游离皮瓣)，早期植骨治疗。                   事项，指导病人抬高患肢，主动活动足趾，进行股四头肌
    不论选择哪种治疗方法，目的都是为了使病人获得*      等长收缩锻炼。应提醒病人如果出现患肢疼痛加剧，足趾
对胫骨骨折行钢板螺钉内固定可选用前外侧切口。         髓内针可提供足够的稳定，没有髓内针被卡住的危险。由
    胫骨骨折行切开复位钢板螺钉内固定的缺点一般认为    于髓内针为实心，提供给细菌生长的死腔很小。所以，非
有皮肤易坏死从而形成伤口感染，过长时间地限制负重。    扩髓的带锁髓内针可能会成为外固定架以外的治疗严重开
    很多学者致力于更有效和合理的钢板螺钉研制，例如    放性骨折的另一个好的选择方法。但使用较细的不扩髓的
AO／ASIF推出的Lc—DCP(限制接触性动力加压钢板)，       髓内针有其相应的缺点，主要是骨折固定不十分稳定，有
PC-P(点接触钢板)等，但这里需强调的是，不论对骨        时需石膏外固定，髓内针体断裂和内锁螺钉断裂也是常见
折以什么种类固定，包括外固定架、钢板、髓内针固定，    的并发症。带锁髓内针Ⅲ型开放性骨折中的使用，还需进
或者对骨折固定以什么方式，例如骨折端加压或不加压固    一步临床资料来证实。
定，骨折的固定绝没有再生骨作用。任何固定的作用是尽    钢板螺钉固定主要应用于I、Ⅱ型和关节内的开放性
可能地维持骨折复位，缩小骨折端的间隙以增加稳定性，    骨折中。行钢板螺钉固定的骨折局部操作是有限的，钢板
传导通过骨折部位的应力直到骨自身愈合的实现。骨折端    螺钉固定确实，对位准确。在治疗胫骨开放性骨折时，钢
接触以及加压从而增加稳定性的目的就是使骨也能传导应    板常置于胫骨外侧，该局部有充分的软组织覆盖钢板。但
力，延长固定物的疲劳寿命。                          是钢板螺钉固定骨折加重了骨折部位软组织的破坏。
    5．小腿开放性骨折的治疗  小腿是*易形成开放性       综合开放性骨折内固定方法，在过去I型开放性骨折
骨折的部位之一，如何治疗小腿开放性骨折，是骨科医生       使用髓内针和钢板螺钉，Ⅱ型开放性骨折中主要使用钢板
日常工作中经常面临的问题。骨折治疗应考虑到原始损       螺钉固定，髓内针较I型开放性骨折使用少，Ⅲ型开放性
伤，软组织情况，对骨折将采用何种固定方式。治疗开放    骨折中主要使用外固定架，钢板螺钉使用较Ⅱ型开放性骨
性骨折包括下列5项原则：**，多次彻底清创和充分灌       折有减少，很少使用髓内针。但近年，这种状况发生了变
洗以稀释细菌浓度，切除可作为细菌繁殖培养基的坏死组       化，在I、Ⅱ型开放性骨折中使用髓内针固定取得了与钢
织。第二，尽量减少进一步地破坏软组织而对骨折进行固    板螺钉固定相似的感染率，在Ⅲ型开放性骨折中使用内锁
定，为软组织修复提供稳定的力学环境。第三，合理应用    髓内针固定有逐渐增多的趋势，一期应用非扩髓带锁髓内
抗生素。第四，尽可能地在4～7天内以各种方法关闭伤       针有可能与外固定架一样成为治疗Ⅲ型开放性骨折的方法
口，皮肤覆盖的完整对防止细菌污染有重要作用。第五，    之一。
早期功能恢复及早期植骨以延长内、外固定物的疲劳寿       (4)应用抗生素：抗生素的使用极大地降低f开放
茚。                                                  性骨折的感染率。Patzaki等在其前瞻性的随机研究中发
    (1)清创：彻底清创是预防感染的*主要的步骤。            现在一期闭合的开放性骨折中未使用抗生素的感染率为
在伴有严重的软组织损伤的Ⅱ型和Ⅲ型开放性骨折中，由        24％，使用青链霉素者为11％，而使用头孢菌素者仅为
于一次不能完全区别出坏死失活的组织，故一次清创不能      6％。但反复彻底清创、适当的伤口闭合及骨折端的稳定
完全清除所有的坏死和失活组织，需要在以后的48～72         是预防感染的*根本和首要的步骤，因为决定感染发生的
小时内反复多次清创才能得到一个干净的创面，所以反复       *主要的因素是开放性骨折的损伤程度和伤口污染的程
彻底的清创是预防伤口感染的首要的和*根本的方法。         度。Dellinger在240例开放性骨折的回归分析中发现与感
    (2)伤口闭合：早期闭合伤口的方法很多，包括植      染的发生关系*密切的前3位因素是骨折的类型、内固定
皮术，局部转移皮瓣，远端转移及游离血管蒂皮瓣。        和外固定、小腿骨折，而预防感染*有效的方法是伤口的
    对闭合伤口的时间过去曾强调所有开放性骨折都应力    处理。
争I期闭合伤口，目前认为对I度和部分Ⅱ度开放性骨        早期使用广谱抗生素3～5天是在开放性骨折中使用
折，软组织损伤轻，污染不重，应力争I期关闭伤口。在        抗生素的原则。Worlock的实验证明在清创术后4小时内
伴有严重的软组织损伤的Ⅲ型和一部分Ⅱ型开放性骨折           应用抗生素是有效的，Bowers报道在术后6小时应用抗生
中，延迟一期闭合伤口有其明显的优越性，在此过程中，       素不能降低感染的发生。故应用抗生素应在急诊室内，*
伤口应保持湿润并用无菌敷料或人工皮覆盖伤口。              迟也要在手术室内应用抗生素。在开放性骨折病人就诊
    (3)开放骨折的固定：使用外固定架对严重开放性               时，大约70％的伤口已经受到污染，在过去致病菌主要
骨折固定，对已损伤的软组织干扰和损伤小，操作方便，    是革兰阳性菌，而现在致病菌主要是革兰阴性菌，在细菌
易于伤口处理，其稳定性又可通过使用方法不同而可以调    培养报告前，不能确定伤口污染的具体细菌，故应使用广
节，是治疗Ⅲ度开放小腿骨折的首选方法。非扩髓带锁髓          谱抗生素，待细菌培养结果得出后，可根据细菌培养的结
内针在开放性骨折治疗中取得很好效果。在I、Ⅱ型开放         果调整使用抗生素
性骨折中使用不扩髓内锁髓内针取得了与其他固定方法相     含有抗生素的菌株(PMMA)：0sterman。等总结了共
近的感染率，但其畸形愈合，不愈合的发生率却很低，便     1085例开放性骨折使用抗生素的情况，在清创后伤口内
于软组织的处理和早期植骨，且易于被患者接受。AO／         放置PMMA并结合全身使用抗生素，减少了抗生素的用
ASIF认为在开放性骨折中使用较细实心的不扩髓的内锁            量及其副作用，伤口局部抗生素浓度升高，使感染率自
 12％降至3．7％。Seligson在治疗Ⅲc型开放性骨折中使用    一有价值的方法，特别是对骨缺损、感染及短缩方面的，
  PMMA也取得了满意结果。                                 使更多的肢体免遭截肢。尽管llizarov方法常常需较长时
    (5)有关截肢问题：由于骨科手术技术的发展，使             间和费用，而且医生也需专用训练，但此法已成为治疗胫
  过去常需采用截肢术的肢体得以保留。造成截肢术的主要    骨骨折的一种有价值方法之～。
  原因是不可恢复的肢体血液循环和不可控制的感染。Han一    2．感染胫骨骨髓炎及感染性不愈合是胫骨骨折*
  son认为虽然科技发展了内、外固定技术及显微外科技术，    为严重的并发症，常导致截肢。感染易发生于下列情况：
  临床上越来越多地保留肢体，但*终结果与人们所期望能    下台小腿骨折型式、高能量损伤、有皮肤坏死的、开放损
  够正常负重行走的目标相差很大，保留的肢体功能尚不能          伤或切开复位内固定术后有皮肤缺损或皮瓣失败。
  达到令人满意的结果。                                    治疗感染性不愈合常需分步进行，一般采用先使骨愈
    【并发症】                                            合再消除感染，有皮肤缺损的需以软组织覆盖。对于对线
    1．骨折延迟愈合和不愈合  局部疼痛和反常活动是           好的不愈合可采用后外侧入路植骨以减少对不愈合处的干
  骨折延迟愈合和不愈合病人的临床症状。x线片上显示骨        扰。使用外固定架能很好地固定骨折而且便于伤口观察处
  折线清楚，无连续骨痂通过骨折线。在肥大型不愈合的患       理。在骨缺损或腔隙处放置抗生素链有帮助控制感染而且
  者6个月时x线片可显示骨折端有硬化和骨痂生长；在              能为晚期自体植骨提供空间。
  萎缩型则骨端骨质减少无骨痂生长。骨折延迟愈合和不愈    使用内固定后感染者若内固定仍稳定，则可以保留内
  合的原因很多，但主要决定骨折本身，例如高能量的骨      固定物到骨愈合实现，然而去除内固定同时切除坏死组
  折，有皮肤、软组织缺损的开放性骨折，有100％移位的      织。如内固定已失效则需尽早取出并使用外固定架固定骨
  骨折，这些骨折比低能量损伤造成的骨折更易形成延迟和            折。
  不愈合。如果有感染发生，形成不愈合的可能性大。骨折     3．骨缺损  自体松质骨植骨是治疗骨缺损的有效方
  端分离移位或有完整的腓骨均能阻碍负重时骨端接触，可           法，Harmon报告在胫骨特别是前方缺损的病人使用后外
  形成延迟或不愈合。不稳定的内或外固定使骨折端过量的       侧入路植骨，植骨后胫腓骨之间能形成骨性连接。llzarov
  活动得不到控制，易形成延迟和不愈合。                       技术使用环形带张力钢针外固定架行骨延长治疗骨缺损被
    胫骨骨折不愈合可分为生物性和力学性。对生物性不               很多学者提倡。在此项技术中，远离骨缺损处干骺端行皮
  愈合患者可采用植骨、扩髓、电刺激，软组织或带血管的              质截骨，将一段骨逐渐向缺损处转移，而新形成之骨缺损
  组织转移，或者按lizarov法进行骨延长再生骨。如果骨不             由新生骨充填。Cierny和Zorn等报告使用lizarov技术取
  愈合与开放伤口有关，或者皮肤条件差，可行局部皮瓣或              得治疗胫骨缺损良好结果，但此项技术需有专门经验的医
  游离带血管蒂的皮瓣移植促进愈合。如果胫骨骨折纤维愈         生使用。
  合对线、对位良好，通过骨折周围植骨可有利于骨愈合。    4．畸形愈合对于胫骨干畸形愈合需要手术矫正的
  使用电刺激治疗骨折延迟愈合，呈不愈合仍有争议，目前          标准至今尚无明确定义。有很多没有解剖复位的骨折同样
  电刺激仅用于有手术禁忌证的病人。有明确假关节及明折        获得满意功能恢复和外观结果。没有一个明确的移位比例
  端有大于lcm间隙的病人不能使用电刺激。Basett等利用             来判断畸形愈合。完全移位的骨折可以牢固愈合，对线良
  脉冲电磁场和直流电刺激及石膏外固定成功治疗127例胫             好无成角，肢体功能恢复佳，但肢体外观有问题，这种情
  骨骨折不愈合病人。这种非创伤性的方法治疗内固定难以      况往往不需手术治疗以获得解剖复位。
  实施的感染性不愈合较为有效。                         胫骨骨折后短缩较为常见，特别在早期负重时，短缩
    如果胫骨髓腔连续性存在，使用不植骨闭合扩髓带锁          后骨折端相接触、加压，促进了骨折愈合。Samiento指出
  髓内针方法治疗不愈合取得满意效果，如果行切开复位打           短缩在8mm内不会造成功能妨碍，而大于2cra的短缩将
  髓内针则应加自体松质骨植骨，若有旋转不稳定则使用静           使病人出现症状，常用穿矫形鞋，对侧肢体短缩纠正。使
  力锁定，否则使用动力锁定较好。Court-Brown等人分析              用Ilzarov外固定架做肢体延长，有取得良好结果的报道。
  了33例非感染性胫骨不愈合的病例，这些病人均为首先             截骨、内固定和植骨是治疗造成功能障碍的畸形愈合
  采用扩髓髓内针固定。治疗采用重新扩髓，更换新髓内                  的方法。加压钢板和髓内针是*为常用的内固定方法。
  针，对原闭合骨折Gustilo I、Ⅱ、ⅢA型开放性骨折未             5．皮肤缺损  胫骨前内侧仅位于皮下，所以骨折往
  行植骨，对于Gustilo B骨折并伴有2cm或周径1／2骨缺          往造成皮肤损伤或缺损。首先应对皮缘和骨折周围软组织
  损者应行自体骨移植以促进骨愈。Wiss等对50例首先采             清创。对Ⅱ度和Ⅲ度开放性骨折，需要多次扩创来确定失
  用外固定架治疗原始骨折而不愈合的病人进行了切开复位             活坏死软组织范围，此时往往开放伤口以便引流，3～5
  加压钢板内固定，他们指出在对外固定架或石膏固定骨折              天后关闭伤口。常用皮肤移植、局部皮瓣或带血管蒂游离
  而发生不愈合时病人使用加压钢板螺钉内固定，松质骨植            皮瓣覆盖创面，较少使用交腿皮瓣。在暴露胫骨上直接植
  骨及早期负重有很好结果。llizarov的牵开成骨(distrac一             皮很少成功。如果I期使用内固定稳定骨折，则大于7一
  tion histogenesis)理论和临床经验为治疗不愈合提供了另         10天关闭伤口感染率较高。