包邮中西医结合女性生殖内分泌学

    关于中西医结合之辨，前人争论早已有之，有人认为传统中医才是中医复兴的希望，中西
医结合是对中医的分化和弱化；也有人认为中西医结合是历史发展的必然趋势。但是不管争
论如何，众所周知，中西医结合已经取得了显著的成果。尤其在妇科领域，在西医理论的启发
下，近年来中医妇科研究发现具有特色的天癸一冲任一肾气一胞宫的理论体系，其类似西医的下丘
脑一垂体一卵巢一子宫生殖轴，从而进一步完善和发展了中医妇科的新理论，而这些新的理论又受
到西医新观点、新理论的影响，并且随着妇科疾病谱的变化得到了很大的改进，故有了今日中
西医结合妇科独具一格的特色。
    中医妇科本无内分泌之说，但对内分泌改变引起的疾病确有诸多论述，散见于月经病、瘾
瘕、妇科杂病中，并且有用之效验的方剂传世于今，尤其在调理月经方面达到了一种很高的程
度。随着现代科学的发展，中医妇科日臻完善。妇科内分泌学具有全身性的特点，这和中医的
整体观不谋而合，故本书以此为切入点，介绍女性生殖内分泌疾病诊治领域研究的*新成果及
临床诊疗经验，为推动中国传统医学与现代医学的结合、提高女性生殖健康做出有益的尝试。
    本书分总论篇、疾病篇及保健篇，共15章。中西并举，取长补短，以弘扬传统医药学、完善
现代医学为指导思想，力求理论与实用统一，临床、教学与科研相统一。总论篇，中西医分述，
见仁见智；疾病篇，中西医兼备，中医方面不仅有辨证论治，还有针灸按摩、成方成药以及饮食
疗法和中医调护；保健篇，关注生殖内分泌医学*新进展，重点、难点及热点问题。既注重中医
特色，又注重西医学研究的成果。其中第5章“中药雌激素受体调节剂”集中反映了近10年本
研究团队在国家及北京市自然科学基金资助下所取得的阶段性研究成果。希望此书不仅能够
对教学、科研人员起到省时省力、事半功倍的效果，还能进一步更好地指导临床，同时对欲了解
这一学科的人员也能够起到开卷有益的效果。
    本书在编写过程中，得到陈可冀院士的亲切关怀和指导，并为本书题词，在此致以衷心的
感谢!
    本书得以顺利出版发行与人民军医出版社和责任编辑郭颖同志的鼎立相助是分不开的，
特此致谢!
    感谢本书顾问柴松岩老前辈赋予的支持与帮助!感谢北京市自然科学基金委员会资助出
版!
    由于水平有限，时间仓促，本书可能会有不足之处，敬请广大读者谅解，不吝赐教，以便今
后修订及补充。
编  者

第8章
女性内分泌肿瘤
**节子宫肿瘤
    [概述]
    子宫肌瘤是女性生殖器官中*常见的子宫肿瘤，由子宫平滑肌细胞增生而成，其中含有少
量的纤维结缔组织，其确切的诊断应该为子宫平滑肌瘤。子宫平滑肌瘤的发生发展和消退都
与内分泌激素有着密切的关系。
    子宫肌瘤由平滑肌和结缔组织所组成，又称为子宫平滑肌瘤，是女性生殖器官中*常见的
良性肿瘤，是导致子宫切除术的主要原因之一。多见于30～50岁妇女。目前在总体女性人群
中，子宫肌瘤的患病率仅能反映与症状有关的子宫肌瘤的百分数，而肌瘤大部分是无症状的，
故很多患者因无症状或因肌瘤较小，临床不易发现而被遗漏。随着B超等影像学技术广泛应
用于临床。近年在妇女普查中发现很多无症状肌瘤患者，但缺少确切统计资料。常规病理检
查亦有漏诊。
    [病因病机]
    1．子宫肌瘤的组织是发生子宫肌瘤的组织起源。
    2．遗传，子宫肌瘤体细胞突变是肌瘤形成的起始事件。
    3．激素与子宫肌瘤的起源和促进子宫肌瘤生长有关。性激素包括雌激素和孕激素，以及
许多肽类生长因子(包括上皮生长因子)，被视为肌瘤生长的调节因子，在肌瘤的病因学中占有
重要地位。雌激素是肌瘤生长的主要促进因素，在临床上青春期前极少发生肌瘤。肌瘤随妊
娠而长大，随绝经后而缩小等现象所证实。
    4．生长因子，子宫肌瘤生长因子在子宫肌瘤病因学中是重要的，近年的研究提示许多肽
类生长因子及其受体被视为肌瘤生长的调节因子，生长因子在生殖道组织中起作用，具有促有
丝分裂及促进生长的作用。
    总之，肌瘤的发生和生长是一个多步骤的过程。孕酮的致有丝分裂作用可能增进体细胞
突变的繁衍。肌瘤增殖是无性繁殖的扩大，在这过程中可能是雌激素、孕激素和局部生长因子
间的复杂相互作用的结果，作为肌瘤生长的促进因素，雌激素与孕激素占有同等重要的地位。
    [中医病因病机]
    子宫肌瘤属中医“瘕积”范畴。中医认为“口积”的病因与妇女经期产后不慎摄生有关，或
因经期产后风冷寒邪入侵，或感受湿邪、热邪或湿热之邪，外邪与气血搏结，气血运行受阻，气
滞血瘀，日积月久结成“口”。《灵枢》：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶
血当泻不泻，虾以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。”其症状描
述与子宫肌瘤表现很是相似。《校注妇人良方》“妇人腹中瘀血者，由月经闭积或产后余血未尽
或风寒瘀滞，久而不消则为瘕瘕积聚”阐明了风冷寒邪瘀滞之理。也有因水湿内盛聚而成痰，
痰凝血瘀久结成癜者，如《灵枢》：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”“汁沫与血相搏，则并合
凝聚不得散而积成矣。”“凝血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”所以《丹溪心法》
说“痰夹瘀血，遂成巢囊”。武叔望在《济阴纲目》中说“痞气之中未尚无饮，血口、食口之中未尚
无痰”，说明痰瘀互夹成口，此外也可以因为忧思郁怒气机不畅，脏腑气血失调，气滞血瘀逐渐
成口，《妇科玉尺》“妇人积聚之病皆血之所为，盖妇人多郁怒，郁怒则肝伤，而肝藏血者也，妇人
多忧思，忧思则心伤，而心主血者也，心肝既伤，其血无所主而妄溢，不能藏则横行”。强调情志
失调与口瘕发病的关系。
    病机上多数医家认为是“瘀血内停”为病机关键。《妇人规》“瘀血留滞作口，惟妇人有之”，
“总由血动之时，余血未尽，而一有所逆则留滞日积，而渐成口矣”。瘀血留滞结为瘕积，有形可
征，下腹部出现肿物；血瘀气滞，气机不利，不通则痛，下腹部隐痛或胀痛；瘀血阻滞新血不得归
经，瘀血化热，热迫血行，子宫异常出血，或月经量多、经期延长或淋漓不尽，经血紫暗有块；瘀
血内阻胞宫，精血难以相聚成孕，可见不孕；长期月经过多或经期延长导致失血伤阴耗气，出现
气血两亏、倦怠无力、面色萎黄等贫血表现，心脏受累则有心悸表现，进一步发展可导致本虚标
实的的错杂征象。同时子宫肌瘤多发生在分娩以及人工流产后，肾虚冲任亏损，经血运行调控
失常，瘀滞胞宫，日积月累，久而成症。与肝郁血滞、疏泻失常关系密切，因此病机上应当重视
肾虚肝郁、气滞血瘀的虚实夹杂证。
    [临床表现1
    1．症状子宫肌瘤的症状有无及其轻重，主要决定于肌瘤的部位、大小、数目以及并发
症。有的肌瘤小、生长缓慢、无症状，可以终生未被发现。不少患者是因常规查体，经B超检
查发现有子宫肌瘤，而其本人并无症状。多数患者是因有症状而来就医。子宫肌瘤常见的症
状有子宫出血、腹部肿块、阴道溢液、压迫症状等。
    (1)子宫出血：子宫出血是子宫肌瘤*常见的症状。临床可表现为月经过多，出血有周期
性，经量增多，往往伴有经期延长，此种类型出血*多见；月经频多，月经周期缩短，月经量增
多；不规则出血，月经失去正常周期性，持续时间长，时多时少且淋漓不断，多见于黏膜下肌瘤。
子宫出血以黏膜下肌瘤及肌问肌瘤为多见，浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。
    (2)腹部肿块：子宫位于盆腔深部，肌瘤初起时腹部摸不到肿块。因此，子宫肌瘤病因腹部
肿块就诊者少。当子宫肌瘤逐渐增大，使子宫超过了3个月妊娠大小，或位于子宫底部的浆膜
下肌瘤较易从腹部触及。巨大的黏膜下肌瘤脱出阴道外，患者可因外阴脱出肿物来就医，肿瘤
多伴有感染坏死，这种患者很少见。
    (3)阴道溢液：子宫黏膜下肌瘤或宫颈黏膜下肌瘤均可引起白带增多。一旦肿瘤感染可有
大量脓样白带，如有溃烂、坏死、出血时可有血性或脓血性有恶臭的阴道溢液。
    (4)压迫症状：子宫肌瘤可产生周围器官的压迫症状。子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生膀
胱刺激症状，表现为尿频、尿急；巨型宫颈前唇肌瘤充满阴道压迫尿道可以产生排尿困难以至
尿闭，患者可因泌尿系症状就诊。子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇巨型肌瘤充满阴道内，
向后压迫直肠，可产生盆腔后部坠胀，大便不畅。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展嵌入
盆腔内压迫输尿管使上泌尿路受阻，形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水。由于肌瘤压迫盆腔
淋巴及静脉血流受阻产生下肢水肿者少见。
    (5)疼痛：一般子宫肌瘤不产生疼痛症状，若出现疼痛症状多因肌瘤本身发生病理性改变
或合并盆腔其他疾病所引起。
    (6)不孕与流产：子宫肌瘤患者多数可以受孕，妊娠直到足月。然而有些育龄妇女不孕，除
肌瘤外找不到其他原因，而做肌瘤切除术后即怀孕，说明不孕与肌瘤有一定关系。
    (7)贫血：子宫肌瘤的主要症状为子宫出血。由于长期月经过多或不规则出血可导致失血
性贫血，故临床出现不同程度的贫血症状。重度贫血多见于黏膜下肌瘤。
    (8)红细胞增多症：子宫肌瘤伴发红细胞增多症者罕见。
    (9)低血糖症：子宫肌瘤伴发低血糖症亦属罕见。
    2．体征
    (1)腹部检查：小子宫肌瘤从腹部摸不到肿块，子宫增大超过3个月妊娠大小或宫底部有
肌瘤易于触及，于耻骨联合上方或下腹部正中触及肿物、实性，若为多发性子宫肌瘤则其外形
不规则，肿物可活动、无压痛，如为阔韧带肌瘤则其活动受限制。
    (2)阴道检查：注意阴道是否通畅，有无肿物堵塞；宫颈大小，外观有无变形、肿物有无移
位，是否易于暴露，颈管有无变形；阴道穹窿是否饱满。子宫体部肌瘤则子宫呈不同程度增大，
肌瘤局部向外突起，子宫表面凹凸不平，肿瘤硬度与子宫肌壁一致，若肌瘤含纤维组织成分较
多者则触之较硬，若肌瘤有退行性变则变软甚至呈囊性；若肌瘤有钙化则触之坚硬如石。活动
宫颈时肿瘤也随之移动。
    带蒂浆膜下肌瘤位于子宫表面，若蒂长，移动宫颈则肿瘤不随之移动，此时与卵巢肿瘤易
混淆。子宫黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫呈一致性增大，表面平滑。硬度正常而活动，若带蒂
黏膜下肌瘤脱出于宫颈外口处，则张开窥器即可看到子宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫
颈四周边缘消楚，软，肌瘤有时可缩回宫腔形成时隐时现；若肌瘤大，一旦脱出于宫颈外口即不
易退缩回去，如时间长，肿瘤表面充血、水肿伴有感染，甚至形成溃疡、坏死而有脓性渗液排出。
    宫颈肌瘤则宫颈局部增大可触及圆形瘤核，若为带蒂黏膜下肌瘤脱出于宫颈口处，则与子
宫黏膜下肌瘤外观相似，用探针探测蒂根位于颈管内则为宫颈黏膜下肌瘤。宫颈肌瘤多是单
发的，若为巨型宫颈肌瘤，肌瘤可达3～4个月妊娠子宫大小，盆腔改变较复杂，宫颈有明显的
移位及变形。肌瘤可来自前唇或后唇而以后唇为多见。后唇被增大的肿物所代替，前唇则被
肿物扩张变薄，宛如临产后近开全的宫颈，而子宫则被推到肿物之上如高山上的小庙；有时位
于宫颈上方近峡部的巨型肌瘤向子宫直肠陷凹处嵌入，宫颈向上移位于耻骨联合的后方，呈扁
片状而无法暴露，子宫则被高举于肿瘤之上方。来自前唇的巨型肌瘤使宫颈口移到后下方，亦
难以暴露。前唇被巨大的肿瘤代替，子宫被高举于肿物之上。有时宫颈肌瘤向侧方发展而形
成阔韧带底部的肿瘤。三合诊可协助了解盆腔内的改变。
    3．并发症子宫肌瘤生长缓慢，无疼痛，一旦临床出现疼痛症状多因肌瘤并发症所引起，
有些患者初次就医即因疼痛而来，应结合其临床症状与体征，找出其原因。肌瘤的并发症有红
色变性、感染、扭转。