中医临证读书笔记

　　《中医临证读书笔记》：　　如前所述，正气不足，也可显现浮脉，除右寸外，笔者临床体会，左寸脉轻按虚浮，稍用力按则指下无抵抗感，多为心气不足，患者常有喜悲易哭，可视为甘麦大枣汤证。轻按虚浮，稍用力按指下脉势有力，似有气充其中，往往是心气虚亢，可见入睡困难，可用龙骨、牡蛎镇逆安神。左关脉虚浮，多为肝血不足，患者常见睡眠浅显，虽易入睡，但容易早醒，为肝不藏魂的脉证，可用酸枣仁、桑椹养血安神。左尺脉浮，多系肾精阴血亏耗，在诊脉前一段时间内，经常熬夜、耗神写稿的人群中可见。而右尺脉浮（非芤脉），多见平素肾气不足，并于前一日房事之后的男性。相比右尺芤脉，笔者认为右尺浮脉程度较轻，可视为精气外泄后的生理现象，女子右尺脉呈现浮滑，往往是月经来潮或是白带增多，长期右尺滑者，则可见精不正化，带下漏精的证候。尺脉突然虚浮，还可见于遭受重大心理打击时的反应，笔者曾见过中年人遇生活创伤一夜白头，也曾见过中年人遇心理打击尺脉暴浮的情况，精神因素对身体的影响，绝对不容小觑。　　体状诗：浮脉惟从肉上行，如循榆荚似毛轻。三秋得令知无恙，久病逢之却可惊。　　笔记：“三秋得令知无恙，久病逢之却可惊”，久病耗伤正气，虚极正气不能敛藏，浮脱于外，是为危证。外感浮脉和正虚浮脉在产生机制上有所不同，外感脉浮是正气外出抗邪所致，而正虚脉浮是正气亏虚，脉气不能敛藏所致。因此，临证见正虚所致的脉象，较之虚脉、弱脉，应当是更加严重的情景，因为虚脉也好，弱脉也好，尚没有到阴阳离决、血不敛气的地步。而气血虚弱到一定程度，阴血不能敛藏，则气与阴不能相融为一体，气离血而欲脱，形成浮脉，故而说久病逢之却可惊。从笔者经验来看，在肿瘤术后患者中，常可独见某部脉浮，如肺肿瘤术后患者右寸脉虚浮，胃肿瘤切除术后右关虚大兼浮。笔者认为，术后遇此脉，虽是正气耗伤之象，但未见浊瘀证象，且仅一脏亏虚，倒未必是不治之症。此时宜先培补元气，待脉复平和，如显现出浊瘀舌脉，再行攻伐之药。如果贸然攻伐，患者往往会体力不支。笔者曾遇乙肝伴乳腺肿瘤三阴证患者，术后服扶正攻癌中药，药后脚酸不能忍，神疲体弱几乎不可支撑。观其方药，于扶正益气药中加人大队清热抗癌药物，予改用益气养血药后，精神明显恢复，再逐步加入攻癌药物，直至患者耐受。　　相类诗：浮如木在水中浮，浮大中空乃是芤。拍拍而浮是洪脉，来时虽盛去悠悠。浮脉轻平似捻葱。虚来迟大豁然空。浮而柔细方为濡，散似杨花无定踪。　　（浮而有力为洪，浮而迟大为虚，虚甚为散，浮而无力为芤，浮而柔细为濡。）　　笔记：笔者体会，浮脉与芤脉，*大的区别在于，芤脉有较为明显的边界感，这个边界感，是指脉管的横向边界，也可见于寸、关、尺三部之间的纵向边界，比如尺脉常见芤象，与关脉之间就会有一定的边界感，可以分出关、尺的区别。而浮脉则不同，除特殊情况，如肿瘤术后可呈现某部虚浮之外，一般浮脉较为连续，比如外感风热，见左寸脉浮，其浮象从寸部到关部往往是呈顺势递减，如滑梯状，而不是突然断裂，且邪热越重，浮象越显，甚至可由寸部波及关部。　　分清浮脉和芤脉的意义十分重要，浮脉排除虚浮脉，一般多系外感，需用表散药物疏风祛邪，芤脉则要养正固涩，芤脉误用表散之药，容易进一步损伤正气而出现危象，临床常见用麻黄后心悸心慌的患者。从中医的角度来看，就是表散药物伤及了正气。现在临床所见，素体久虚的人越来越多，常可见芤脉，此类患者遇外感时，即使见到浮脉，需要用表散药物，也需同时顾护正气。笔者经常在一些正气不足的患者需要解表时，加用龙牡来固涩正气。在虚人外感遇浮芤脉象时，常在银花、荆芥、蝉蜕等药之外，加用生龙骨、生牡蛎收敛防脱，桑寄生、黑豆衣养血滋营以供汗源，颇有疗效。这一用法借鉴了张锡纯从龙汤的经验，他曾称赞龙骨敛正气而不敛邪气。同时，笔者认为因正气不足而引起的虚浮脉象，如果久虚不能得到正气滋养，进一步可以发展成为芤脉。　　主病诗：浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘。浮而有力多风热，无力而浮是血虚。寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸。关上土衰兼木旺，尺中溲便不流通。　　（浮脉主表，有力表实，无力表虚，浮迟中风，浮数风热，浮紧风寒，浮缓风湿，浮虚伤暑，浮芤失血，浮洪虚热，浮散劳极。）　　……